BSG Archives - Anwaltskanzlei Quaas und Partner

BSG: Abschläge der Notfallstufenregelung für nicht teilnehmende Krankenhäuser nichtig

Quaas und Partner — Thu, 16 Oct 2025 12:31:17 +0000

Das BSG hat sich mit Urteil vom 02.04.2025 (B 1 KR 25/23 R) mit den Regelungen des G-BA zum gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern auseinandergesetzt und festgestellt, dass es der GBA versäumt habe, nachvollziehbare Kriterien für die Nichtteilnahme zu definieren. Für die bislang erhobenen pauschalen Abschläge in Höhe von 60 Euro je vollstationärem Fall bestand von Anfang an keine gültige Rechtsgrundlage. Wir berichteten hierüber bereits. Nunmehr liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor. Das Urteil hat weitreichende Konsequenzen. Aus der Nichtigkeit ergibt sich ein Anspruch der betroffenen Krankenhäuser auf Rückzahlung geleisteter Abschlagsbeträge. Die Kostenträger haben die Abschläge ohne rechtlichen Grund erhalten und sind zur Erstattung verpflichtet. Die Rückforderung kann rückwirkend ab dem Beginn der Abschlagszahlungen geltend gemacht werden. Dabei ist jedoch zu beachten, dass die gesetzlichen Verjährungsfristen eingehalten werden. Maßgeblich ist hier zumindest die zweijährige Frist gemäß § 109 SGB V. Demnach wären Rückforderungen für die Jahre 2023 bis 2025 noch möglich. Ob die Zahlungen aus weiter zurückliegenden Jahren noch zurückgefordert werden können, wird derzeit diskutiert und hängt von der rechtlichen Einstufung des Rückforderungsanspruches ab.

Wir empfehlen, Rückforderungsansprüche gegenüber den Kostenträgern noch vor dem 31.12.2025 geltend zu machen, um eine mögliche Verjährung für das Jahr 2023 zu verhindern. Gfg. sollten Verjährungsverzichtserklärungen eingeholt werden. Einige Krankenkassen verhandeln derzeit bereits Verzichtserklärungen mit den Krankenhäusern. Im Rahmen von Budgetverhandlungen sollten keine neuen Abschlagsvereinbarungen akzeptiert werden. Bereits vereinbarte Abschläge für 2025 sollten nachverhandelt werden. Bei aktuellen Rechnungen sollte der Abschlag nicht mehr oder nur unter Vorbehalt ausgewiesen werden.
Ihre Ansprechpartnerin: Dr. Heike Thomae, Dortmund

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Sturz von der Kliniktoilette

Quaas und Partner — Mon, 15 Sep 2025 07:22:41 +0000

Nach einer Entscheidung des BSG vom 17.06.2025, B 2 U 6/23 R, kann der Sturz eines gesetzlich krankenversicherten Patienten von einer Krankenhaustoilette als „Arbeitsunfall“ der gesetzlichen Unfallversicherung zuzuordnen sein. Zugrunde lag die Klage einer Patientin, die wegen einer Hirnblutung auf der Schlaganfallstation eines Krankenhauses stationär behandelt wurde. Am Unfalltag begleitete sie ein Pfleger ins Badezimmer, verließ den Raum jedoch, als die Frau auf der Toilette saß, woraufhin sie stützte und sich verletzte.

Während die Vorinstanzen davon ausgingen, dass der gesamte Badezimmeraufenthalt der unversicherten privaten Sphäre zuzuordnen und keine medizinisch verordnete Mobilisierungsmaßnahme gewesen sei, sah das BSG dies differenzierter und verwies den Rechtsstreit zurück an das LSG. Zum einen gehöre die Patientin zum versicherten Personenkreis nach § 2 Abs 1 Nr 15 Buchst a SGB VII. Danach seien kraft Gesetzes u.a. Personen versichert, „die auf Kosten einer Krankenkasse stationäre Behandlung erhalten“. Ob dieser abstrakt-generell versicherten Tätigkeit als Krankenhauspatientin die konkret-individuelle Verrichtung unmittelbar vor dem Sturz – das Sitzen auf der Toilette im Badezimmer – wertend zuzurechnen sei (sachlicher Zusammenhang), müsse im Einzelfall geklärt werden. Unfallversicherungsschutz in der gesetzlichen Unfallversicherung komme jedoch grundsätzlich auch infolge eigenwirtschaftlicher Verrichtungen für solche Verletzungen in Betracht, die sich aus Einrichtungen des Krankenhauses ergeben oder auf besonderen Gefahrenmomenten beruhten, die mit der stationären Unterbringung in fremder Umgebung verbunden seien. Ein Unfall könne deshalb versichert sein, wenn er auf krankenhaustypische Gefahren oder fehlende Sicherungsmaßnahmen zurückzuführen ist. Maßgeblich – und vom LSG nunmehr aufzuklären – sei daher, ob den Anforderungen an die baulich-räumlichen Erfordernisse der betreffenden Krankenhaustation bzw. den Sanitäreinrichtungen Genüge getan war oder die erforderlichen Vorkehrungen nicht in ausreichendem Maß getroffen waren und sich deshalb eine darin liegende Gefahr verwirklicht habe. Sei hiernach der Toilettenbereich im Sinne der einschlägigen DIN-Normen oder VDI-Richtlinien als allgemein anerkannte Regeln der Technik normgerecht, so hätte sich bei dem Sturz keine spezifische, mit der stationären Behandlung verbundene Gefahr realisiert. Besonderes Augenmerk sei laut BSG auch darauf zu legen, dass die Anforderungen an die baulich-räumlichen Erfordernisse der betreffenden Krankenhausstation steigen, wenn mit besonders starken körperlichen oder geistigen Einschränkungen bzw. schweren Beeinträchtigungen des jeweiligen (ggf. multimorbiden) Patientenkollektivs zu rechnen sei.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Materielle Präklusion bei nicht fristgemäßer Mitteilung der abschließenden Leistungsentscheidung

Quaas und Partner — Tue, 24 Jun 2025 07:51:57 +0000

Das BSG hat mit Urteil vom 12.06.2024, B 1 KR 8/24 R, in einem von uns geführten Verfahren bestätigt, dass die in § 8 der PrüfvV niedergelegte Frist zur Mitteilung der abschließenden Leistungsentscheidung der Krankenkassen nach Durchführung eines Prüfverfahrens eine materielle Präklusionsregelung darstellt. Die Revision der Krankenkasse gegen eine dementsprechende Entscheidung des LSG NRW (Urteil vom 01.02.2024, L 5 KR 357/22 – wir berichteten) wurde zurückgewiesen. Im zugrundeliegenden Fall konnte die Krankenkasse den fristgerechten Zugang ihrer Leistungsentscheidung beim Krankenhaus nicht beweisen. Das BSG stellt zunächst fest, hierdurch zwar die Geltendmachung eines Erstattungsanspruchs der Krankenkasse nicht per se ausgeschlossen sei. Mit dem Versäumen der Frist nach § 8 der PrüfvV sei diese aber unabhängig von einem Verschulden so zu stellen, als habe sie das Prüfverfahren nicht eingeleitet. Daraus folge ein Beweiserhebungs- und -verwertungsverbot für diejenigen Beweismittel, die Gegenstände des Prüfverfahrens betreffen und die der Krankenkasse nur durch die Einschaltung des Medizinischen Dienstes zugänglich gemacht werden dürften. Diese eingeschränkte Ermittlungspflicht des Sozialgerichts habe zur Folge, dass die im Rahmen des gerichtlichen Verfahrens ohne Anlass und damit zu Unrecht angeforderten Behandlungsunterlagen des Krankenhauses ebenso wie ein darauf gestütztes Sachverständigengutachten einem Beweisverwertungsverbot unterlägen. Die Folgen einer hieraus resultierenden Beweisnot trage allein die Krankenkasse. Da diese ihren behaupteten Erstattungsanspruch nicht auf andere in anderer Weise rechtmäßig bekannt gewordene Daten außerhalb der Behandlungsunterlagen stützen könne, stehe ihr ein solcher auch nicht zu.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Notfallstufenregelung ist teilweise nichtig

Quaas und Partner — Mon, 23 Jun 2025 09:51:25 +0000

Das BSG hat mit Urteil vom 02.04.2025 – B 1 KR 25/23 R entschieden, dass § 3 Abs. 2 Satz 1 der Notfallstufen-Regelungen des G-BA nichtig ist. Nach dieser Regelung nimmt ein Krankenhaus nicht an dem gestuften System von Notfallstrukturen teil, soweit es keiner der drei normierten Stufen des Systems für Notfallstrukturen zugeordnet ist und darüber hinaus auch kein Modul der speziellen Notfallversorgung erfüllt. Nach Auffassung des BSG habe der G-BA durch die bloß negative Definition der Nichtteilnahme an der Notfallversorgung den gesetzlichen Normsetzungsauftrag nicht hinreichend umgesetzt, wonach er eine eigenständige Stufe der Nichtteilnahme festzulegen habe. Die vom G-BA festzulegende Stufe der Nichtteilnahme erforderte eine Festlegung der Bedingungen, unter denen ein Krankenhaus sich auch an der allgemeinen Notfallversorgung nicht beteiligt. Aus ihnen müsse ein verminderter Aufwand im Sinne des § 17b Absatz 1a Krankenhausfinanzierungsgesetz hervorgehen, der es rechtfertige, das Krankenhaus in die einen Abschlag gebietende Stufe einzuordnen. Die bloß negative Abgrenzung zur Teilnahme eines Krankenhauses am gestuften System genügt dafür nicht.
Ihre Ansprechpartnerin: Dr. Heike Thomae, Dortmund

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Stufenverhältnis bei der Auslegung von Abrechnungsbestimmungen

Quaas und Partner — Wed, 05 Feb 2025 16:25:30 +0000

In einer Entscheidung vom 14.11.2024, B 1 KR 29/23 R, befasst sich das BSG erneut mit der Auslegung unbestimmter Begriffe in einem OPS-Kode. Streitig war, ob die Durchführung einer Bronchoskopie unter Verwendung eines sog. Bronchoflex Tubus über den OPS 1-620.10 im Sinne des Einsatzes eines „starren“ Instrumentsoder über den OPS 1-620.00, welcher nach dem Wortlaut den Einsatz eines „flexiblen“ Instruments vorsieht, zu kodieren war. Eine Definition, unter welchen Voraussetzungen von einem starren Instrument auszugehen ist, enthält der OPS nicht.

Das BSG hatte diesbezüglich bereits im Rahmen seiner Entscheidung vom 25.06.2024, B 1 KR 20/23 R (zum Begriff der ärztlichen Behandlungsleitung im OPS 8-980) darauf hingewiesen, dass der OPS Begriffe entweder ausdrücklich definieren oder sich deren spezifische Bedeutung ergänzend aus der Systematik der Regelung ergeben kann. Ferner könne der Wortlaut ausdrücklich oder implizit ein an anderer Stelle „normativ determiniertes Begriffsverständnis“ in Bezug nehmen. Als Beispiel für ein derartiges normativ-determiniertes Begriffsverständnis nennt das BSG die Hinweise des BfArM im Systematischen Verzeichnis des OPS. Bei der Auslegung unbestimmter Begriffe in den Abrechnungsbestimmungen ist daher in einem ersten Schritt zu prüfen, ob ein normativ-determiniertes Begriffsverständnis besteht, welches entweder ausdrücklich in den Kodiervorschriften festgelegt oder auf welches implizit an anderer Stelle in Bezug genommen werden kann. Nur wenn sich aus dem determinierten Begriffsverständnis keine eindeutigen Erkenntnisse ergeben, ist sodann im zweiten Schritt auf einen faktisch bestehenden, medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch und im dritten Schritt auf einen allgemeinen Begriffskern abzustellen. Der im OPS 1-620 verwendete Begriff des starren Instruments ist vor diesem Hintergrund weder dort noch an anderer Stelle normativ definiert, noch können sich aus sonstigen Regelungen Rückschlüsse auf ein normativ determiniertes Begriffsverständnis ziehen lassen. Da auch kein eindeutiger medizinisch-wissenschaftlicher Sprachgebrauch für starre oder flexible Instrumente existiert, hielt das BSG daher letztlich den allgemeinsprachliche Begriffskern für maßgeblich. Nach diesem Begriffskern, wonach als Synonyme für den Begriff „flexibel“ die Begriffe „biegsam, elastisch, anpassungsfähig“ gelten würden, sei ein sich Mund, Luftröhre und Bronchus anpassendes, biegsames Instrument flexibel und gerade nicht starr und der Bronchoflex Tubus somit als schlauchartiges Instrument den flexiblen Instrumenten im OPS zuzuordnen.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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BSG zur Dokumentation der Teilnahme an Teambesprechungen

Quaas und Partner — Wed, 22 Jan 2025 11:25:49 +0000

Das BSG hat mit Beschluss vom 13.01.2025, B 1 KR 73/23 B, die Nichtzulassungsbeschwerde einer Krankenkasse gegen eine zugunsten des von uns vertretenen Krankenhauses ergangene Entscheidung des LSG NRW vom 13.09.2023, L 10 KR 98/22, zurückgewiesen. Die Krankenkasse vertrat die Ansicht, dass ein Verstoß des Krankenhauses gegen die Dokumentationspflichten des OPS 8-550 im Hinblick auf die namentliche Benennung der Teilnehmer der wöchentlichen Teambesprechungen unter Verwendung von Namenskürzeln vorlag und forderte einen Teil der gezahlten Behandlungskosten zurück. Sowohl das Sozialgericht als auch das Landessozialgericht wiesen die Klage ab, die Revision wurde nicht zugelassen. Auch die hiergegen eingelegte Beschwerde der Krankenkasse vor dem BSG blieb erfolglos. Das BSG weist darauf hin, dass die zugrundeliegende Frage, ob Namenskürzel eine ausreichend individuelle Bezeichnung für die Teilnehmer einer wöchentlichen Teamsitzung darstellen könnten, keine revisionsrechtlich klärungsbedürftige Rechtsfrage darstelle. Maßgeblich sei die Identifizierbarkeit der Teilnehmer. Die Krankenkasse habe nicht schlüssig dargelegt, warum die Verwendung von Namenskürzeln insofern grundsätzlich nicht geeignet sein solle, die Teilnehmer zu identifizieren. Ob die Namenskürzel in eindeutig unterschiedbarer Weise gewählt seien und ob die jeweiligen Angaben auch den tatsächlichen Verhältnissen entsprechen, sei eine Frage des Einzelfalls und der Sachverhaltsermittlung.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Personaluntergrenzen in stationären Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik bestätigt

Quaas und Partner — Tue, 07 Jan 2025 09:22:48 +0000

Das BSG hat in mehreren Verfahren (B 1 KR 16/23 R u.a.) am 19.12.2024 entschieden, dass die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erlassene Richtlinie über die Ausstattung der stationären Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal gemäß § 136a Absatz 2 Satz 1 SGB V (Richtlinie zur Personalausstattung in Psychiatrie und Psychosomatik, PPP-RL) rechtmäßig ist. Der G-BA habe mit der Richtlinie den Auftrag des Gesetzgebers ermächtigungskonform umgesetzt. Dem stünde nicht entgegen, dass der G-BA keine evidenzbasierten Anhaltspunkte für die erforderliche Personalausstattung in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung ermitteln konnte, da die Orientierung zulässig an den Anforderungen der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) vorgenommen worden sei. Die dortigen Vorgaben durften als Mindestvorgaben festgesetzt und angepasst werden. Auch die Folgen der Nichteinhaltung der Mindestvorgaben in Form von Vergütungsabschlägen sei schließlich ermächtigungskonform geregelt. Die ab 2026 vorgesehenen Vergütungseinbußen für den Fall, dass stationäre Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik bis dahin nicht mit dem festgesetzten Mindestpersonal ausgestattet sind, sei aufgrund ihrer moderaten Höhe und der langen Übergangsfristen für den Personalaufbau verhältnismäßig.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Rückforderungsbegehren der Krankenkasse scheitert an § 814 BGB

Quaas und Partner — Mon, 09 Dec 2024 09:28:52 +0000

Das Landessozialgericht (LSG) NRW hat mit Urteil vom 05.12.2024 entschieden, dass der Rückforderung einer Krankenkasse für im Jahre 2018 vorbehaltlos gezahlte Aufwandspauschale anlässlich einer sachlich-rechnerische Prüfung aus dem Jahre 2014 der Einwand der Zahlung in Kenntnis der Nichtschuld analog § 814 BGB entgegensteht (L 16 KR 140/23). Nach § 814 BGB kann das zum Zweck der Erfüllung einer Verbindlichkeit Geleistete nicht zurückgefordert werden, wenn der Leistende gewusst hat, dass er zur Leistung nicht verpflichtet war.
Hintergrund der Entscheidung des LSG sind langjährige Rechtsstreitigkeiten um die Entstehung des Anspruchs auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1 c SGB V a. F. Das Bundessozialgericht (BSG) hatte erstmals mit Urteil vom 01.07.2014, B 1 KR 29/13 R, die Auffassung vertreten, dass bei Prüfung einer Krankenhausabrechnung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit kein Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale bestehe; dies sei nur bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung der Fall. Es sei somit von zwei unterschiedlichen Prüfregimen auszugehen. Mit weiteren Entscheidungen vom 25.10.2016 (B 1 KR 22/16 R u.a.), 28.03.2017 (B 1 KR 23/16 R) sowie 23.05.2017 (B 1 KR 24/16 R) bekräftigte das BSG diese Rechtsprechung. Gegen die Entscheidungen vom 25.10.2026, welche als sog. Leitsatzentscheidungen die Differenzierung zwischen den beiden Prüfregimen endgültig zementierten, war mit dem Vorwurf der Überschreitung der Grenzen zulässiger richterlicher Rechtsfortbildung durch das BSG von Krankenhausseite Verfassungsbeschwerde eingelegt worden, welche vom Bundesverfassungsgericht mit Beschluss vom 26.11.2018, 1 BvR 318/17, 1 BvR 2207/17 und 1 BvR 1474/17, nicht zur Entscheidung angenommen wurde.
Der Gesetzgeber begegnete der Rechtsprechung des BSG letztlich mit einer gesetzliche Klarstellung durch die mit Wirkung ab 01.01.2016 erfolgten Anfügung eines Satzes 4 an § 275 Abs. 1c SGB V, wonach als Prüfung jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen ist. In Fällen mit Aufnahmedatum bis zum 31.12.2015 war bei reinen sachlich-rechnerischen Prüfungen hingegen keine Aufwandspauschale zu entrichten. Hoch streitig verlieb allerdings die Frage, ob Krankenkassen berechtigt waren, bereits gezahlte Aufwandspauschalen, die dem Krankenhaus nach der Rechtsprechung des BSG nicht zugestanden hätten, zurückverlangen konnte. Hierzu stellte das BSG mit Urteil vom 16.07.2020, B 1 KR 15/19 R, fest, dass Krankenkassen dem Grunde nach hinsichtlich der für sachlich-rechnerische Prüfungen ab 01.01.2015 vorbehaltlos gezahlten Aufwandspauschalen ein Rückforderungsanspruch zustünde, da Krankenhäuser ab diesem Datum nicht mehr schutzwürdig seien. Unter welchen Voraussetzungen Erstattungsansprüche für zu Unrecht gezahlte Aufwandspauschalen in Anwendung des § 814 BGB ausgeschlossen seien, wenn Zahlungen erst nach der Publikation der Leitsatzurteile vom 25.10.2016 erfolgten, ließ das BSG offen.
Mit dieser Frage beschäftigte sich nun das LSG NRW. Im entschiedenen Fall war im Jahre 2014 eine sachlich-rechnerische Prüfung durchgeführt worden. Das Prüfergebnis, welches nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führte, lag im Jahre 2017 vor, 2018 stellte das Krankenhaus die Aufwandspauschale in Rechnung, welche die Krankenkasse zeitnah und vorbehaltlos beglich und anschließend im Klagewege zurückforderte. Das LSG NRW wies dieses Begehren zurück. Die Zahlung sei in Kenntnis der Nichtschuld erfolgt, § 814 BGB stellte insoweit eine Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben, welchem der 1. Senat des BSG im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung in ständiger Rechtsprechung eine herausragende Bedeutung beimesse. Eine jedenfalls ab 2017 als gefestigt anzusehende Rechtsprechung des BSG als eines obersten Bundesgerichts zur Abgrenzung beider Prüfregime würde zudem eine positive Kenntnis der Rechtslage bei einem öffentlich-rechtlichen Leistungsträger im Sinne des § 814 BGB begründen. Das BSG habe die genaue Abgrenzung zwischen dem Prüfregime der Auffälligkeitsprüfung und der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit seit 2014 laufend bestätigt. Das BVerfG prüfe überdies nur verfassungsrechtliche Maßstäbe und sei keine weitere Revisionsinstanz, so dass sich eine Krankenkasse nicht darauf berufen könne, es sei erst mit dem Nichtannahmebeschluss des BVerfG von einer Klärung der materiellen Rechtslage auszugehen. Schließlich sei eine Krankenkasse als Körperschaft öffentlichen Rechts in besonderem Maße verpflichtet, die einschlägige Rechtsprechung der obersten Bundesgerichte zu würdigen und entsprechend zu handeln. Es sei daher nicht nachzuvollziehen, dass die seinerzeitige Zahlung der Aufwandspauschale nicht mit einem Vorbehalt versehen worden sei.
Die Revision wurde nicht zugelassen.
hre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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BSG: Weiterbehandlung im eigenen Haus erfordert keine Wirtschaftlichkeitsprüfung – zur Darlegung eines Schadens der Krankenkasse bei Verlegung

Quaas und Partner — Wed, 27 Nov 2024 15:00:07 +0000

Das BSG hat bereits mit Urteil vom 16. Mai 2024 (B 1 KR 29/22 R) mit erst jetzt veröffentlichten Gründen entschieden, dass bei sachgrundloser Verlegung in ein anderes Krankenhaus regelmäßig schuldhaft die Behandlungspflicht und im Falle von Mehrkosten für die Krankenkassen auch das Wirtschaftlichkeitsgebot verletzt wird. Damit hat das BSG seine Rechtsprechung fortentwickelt. In der Entscheidung vom 16. Mai 2024 hat es aber auch klargestellt, dass die Pflicht zur Prüfung eines Alternativverhaltens das Krankenhaus nur einseitig für den Fall der sachgrundlosen Verlegung trifft. Das heißt, die Weiterbehandlung im eigenen Haus erfordert umgekehrt grundsätzlich nicht die Prüfung, ob eine Verlegung insgesamt wirtschaftlicher sein könnte. Einen Schaden muss sich das sachgrundlos verlegende Krankenhaus im Übrigen auch nur dann zurechnen lassen, wenn das aufnehmende Krankenhaus den Versicherten wirtschaftlich behandelt und sachlich-rechnerisch richtig abgerechnet hat. Dies hat die Krankenkasse, die einen Schadensersatzanspruch wegen sachgrundloser Verlegung behauptet, anhand einer diesen Anforderungen genügenden Abrechnung des aufnehmenden Krankenhauses darzulegen.
hre Ansprechpartnerin: Dr. Heike Thomae, Dortmund

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Kein Verlegungsabschlag bei vollstationärer Aufnahme nach teilstationärer Behandlung in einem anderen Krankenhaus

Quaas und Partner — Fri, 22 Nov 2024 13:54:09 +0000

Das BSG hat sich am 14.11.2024 , B 1 KR 27/23 R, mit der Frage beschäftigt, ob die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung unter Abzug eines Verlegungsabschlages zu berechnen ist, wenn der Versicherte zuvor in einem anderen Krankenhaus regelmäßig teilstationär behandelt wurde. Im zugrundeliegenden Fall erhielt der Versicherte mehrmals wöchentlich teilstationär durchgeführte Dialysen, welche quartalsweise durch ein Krankenhaus abgerechnet wurden. Nachdem an einem Tag vormittags eine Dialyse durchgeführt worden war, erfolgte aufgrund einer rapiden Verschlechterung des Allgemeinzustands am Abend eine notfallmäßige Aufnahme in ein anderes Krankenhaus mit der Folge einer durchgehenden stationären Behandlung. Die Krankenkasse vertrat die Ansicht, es sei wegen Verlegung aus der teilstationären Dialyse des ersten Krankenhauses in die vollstationäre Behandlung des zweiten Krankenhaus von diesem bei Berechnung des vollstationären Aufenthaltes ein Verlegungsabschlag in Abzug zu bringen. Das BSG wies dies jedoch zurück. Der Versicherte sei nicht in das Krankenhaus verlegt worden. Für die tagesbezogene Abrechnung wiederkehrender teilstationärer Leistungen enthalte die Fallpauschalenvereinbarung spezielle preisrechtliche Regelungen zur Aufnahme und zur Dauer der Behandlung. Diese würden die Fiktion einer einheitlichen, durchgängigen Behandlung im Quartal beinhalten und eine vergütungsrechtlich relevante Verlegung in ein anderes Krankenhaus ausschließen.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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