Vergütungsstreitigkeiten Archives - Anwaltskanzlei Quaas und Partner

Behandlung im Schockraum

Quaas und Partner — Tue, 07 Apr 2026 08:28:26 +0000

Eine kurzzeitige Notfallbehandlung im Krankenhaus kann nach der Rechtsprechung des BSG eine konkludente stationäre Aufnahme darstellen, wenn eine parallel zur Aufnahmediagnostik stattfindende Behandlung die personellen und sächlichen Ressourcen des Krankenhauses in hohem Maße beansprucht („Schockraum-2“ Entscheidung vom 29.08.2023, B 1 KR 15/22 R). Umstritten ist häufig, wann ein derart intensiver Ressourceneinsatz angenommen werden kann und ob das Krankenhaus diesen gesondert dokumentieren muss. Das LSG Baden-Württemberg hat diesbezüglich mit Urteil vom 18.03.2026, L 5 KR 2787/25, festgestellt, dass mit einer Behandlung im multidisziplinären Schockraum und der Kodierung einer kardialen oder kardiopulmonalen Reanimation nach dem OPS 8-771 regelhaft der für eine konkludente Aufnahme in das Krankenhaus erforderliche intensive Mitteleinsatz verbunden sei und es deshalb keiner weiteren Begründung zur Herbeiführung der Fälligkeit einer stationären Vergütung des Krankenhauses bedürfte.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Entstehung des Anspruchs auf Aufschlagszahlung erst bei rechtskräftiger Entscheidung über die Rechnungsminderung

Quaas und Partner — Mon, 02 Mar 2026 08:12:04 +0000

Seit 2022 müssen Krankenhäuser gemäß § 275c Abs. 3 SGB V unter bestimmten Voraussetzungen einen prozentualen Aufschlag zahlen, wenn sich nach Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) eine Rechnungsminderung ergibt. In einer Vielzahl von Klageverfahren um die Durchsetzung einer Rechnungsminderung machen Krankenkassen derzeit diese Aufschlagszahlung zusätzlich zu dem eigentlichen Erstattungsanspruch geltend. Das Sozialgericht Reutlingen hat diesem Vorgehen in einer Entscheidung vom 18.12.2025, S 12 KR 2033/23, nun eine Absage erteilt. Im zugrundeliegenden Fall stritten die Beteiligten um die Kodierung einer Nebendiagnose. Die Krankenkasse erhob nach Durchführung des Erörterungsverfahrens Klage auf Rückzahlung von Behandlungskosten und erweiterte diese um die anhand der Erstattungsforderung berechnete Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V. Das Sozialgericht gab zwar der Klage bezogen auf die Erstattungsforderung statt, wies sie jedoch hinsichtlich der Aufschlagszahlung zurück. Dieser Anspruch sei im Entscheidungszeitpunkt mangels rechtskräftigem Abschluss des Klageverfahrens noch nicht entstanden. Nach dem maßgebenden Wortlaut von § 275c Abs. 3 S. 1 SGB V ergäbe sich aus der Formulierung „dem geminderten Abrechnungsbetrag„, dass die nach Prüfung durch den MD entstehende Rechnungsminderung verbindlich für die Beteiligten feststehen müsse. Dies sei jedoch dann nicht der Fall, wenn das Krankenhaus die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse nicht akzeptiere und ein gerichtliches Verfahren im Hinblick auf die Zahlung eines geltend gemachten Erstattungsanspruches durchgeführt werde. Der Anspruch auf die Aufschlagszahlung entstehe daher erst zu dem Zeitpunkt, ab dem eine Minderung der abgerechneten Vergütung endgültig feststehe. Bei der klageweisen Geltendmachung eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruches durch die Krankenkasse sei dies im Falle einer gerichtlichen Entscheidung erst bei Eintritt von deren Rechtskraft der Fall.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Beweiswert der Dokumentation in Abrechnungsstreitigkeiten

Quaas und Partner — Tue, 02 Dec 2025 08:24:38 +0000

Mit Urteil vom 12.06.2025, L 6 KR 102/20, hat das LSG Mecklenburg-Vorpommern klargestellt, dass im Rahmen der richterlichen Beweiswürdigung in einem Vergütungsstreit aus einer etwaigen Nichtbeachtung bestimmter Dokumentationsanforderungen durch ein Krankenhaus wegen ihres grundsätzlich anderen Regelungszwecks (Qualitätssicherung) keine zwingenden Rückschlüsse auf ein tatsächliches Behandlungsgeschehen gezogen werden müssen. Strittig war die Vergütung von Zusatzentgelten für die Gabe von Zytostatika bei Durchführung einer teilstationären Krebsimmuntherapie. Die Krankenkasse lehnte diese unter Verweis darauf ab, dass die Krankenunterlagen nur die Anforderung der Zytostatika durch einen Arzt dokumentierten. Deren tatsächliche Verabreichung sei nicht belegt, da die Therapiepläne weder Einträge zur genauen Applikationszeit und -Menge noch eine ärztliche Unterschrift enthielten. Das Krankenhaus wandte ein, dass sich die Applikation selbst aus handschriftlichen Einträgen in der Patientenkurve und der gesamten Epikrise entnehmen lasse.
Das LSG hielt dies für ausreichend. Zum einen bestünden in Bezug auf den maßgeblichen OPS bzw. die Entgeltbezeichnung keine besondere formalen Dokumentationsverpflichtungen. Wenngleich fehlende Angaben zur Applikationsmenge einschließlich eines Namenszeichens in dem in der Patientenakte abgelegten „Therapieplan“ Zweifel hinsichtlich der tatsächlichen Applikationsmenge begründen könnten, würden diese „Nachlässigkeiten“ letztlich durch die weiteren Eintragungen in der Patientenkurve und Dokumentationen entkräftet. In Übereinstimmung mit der jeweiligen ärztlich veranlassten Anforderung von Zytostatika und dem ebenfalls dokumentierten Therapie-Schema fänden sich in der Patientenkurve jedenfalls tagesbezogene Eintragungen zu Wirkstoff und Dosis. Soweit nach zivilrechtlichen Maßstäben gem. § 630f Abs. 2 Satz 1 BGB der Behandelnde verpflichtet sei, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, spreche auch dies dafür, dass tatsächlich die geplante Menge des Medikamentes auch appliziert werden konnte und keine (dann fachlich wesentlich und mithin dokumentationspflichtigen) Unterbrechungen/Abbrüche aufgetreten waren. Ein fehlendes Handzeichen der dokumentierenden Person begründe vorliegend keine durchgreifenden Zweifel an der inhaltlichen Richtigkeit der Angaben zum Umfang der Immuntherapie. Eintragungen ohne Unterschrift seien nicht von vornherein zum Beweis der dokumentierten Vorgänge ungeeignet, soweit die vorliegende Dokumentation keinen Anhalt für nachträgliche Veränderungen, zeitversetzte Eintragungen, Verfälschungen oder Widersprüchlichkeiten biete. Soweit die Leitlinien zu Dokumentationsstandards (hier Onkopedia-Leitlinie zur Medikamentösen Tumortherapie) u.a. vorsähen, dass die applizierende Person mit Handzeichen und Uhrzeit die Korrektheit der Medikamente und der Patientenidentifikation bestätigen solle, könnten sich im Rahmen der richterlichen Beweiswürdigung aus einer möglichen Nichtbeachtung dieser Dokumentationsvorgaben – die einem anderen Zweck, nämlich der Qualitätssicherung, diente – keine zwingenden Schlüsse auf den tatsächlichen Ablauf der Behandlung, etwa auf einen vorzeitigen Abbruch der Applikation, ziehen lassen. Letztlich sei die aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens und auf den gesamten Akteninhalt gestützte Überzeugung des Gerichts maßgeblich.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Erfolgreicher einstweiliger Rechtsschutz gegen Widerlegungsbescheid der Krankenkassen (Mindestmengen Knie-TEP)

Quaas und Partner — Tue, 02 Dec 2025 08:18:27 +0000

Das SG Düsseldorf hat mit Beschluss vom 28.11.2025 – S 8 KR 1914/25 KH die aufschiebende Wirkung der Klage gegen einen Widerlegungsbescheid der Kostenträger angeordnet.
Das von uns vertretene Krankenhaus hat im maßgeblichen Zeitraum die Mindestmengen für Knie-TEP weit übererfüllt, ihm wurden aber im Rahmen der Krankenhausplanung die Leistungsgruppe 14.2 „Endoprothetik Knie“ zum Stichtag des 01.01.2026 nicht zugewiesen. Rechtsmittel gegen diese Entscheidung (Klage, Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz) sind anhängig. Die Kostenträger haben daraufhin Zweifel an der Erfüllung der Mindestmenge der Antragstellerin für das Jahr 2026 mitgeteilt und die Prognose der Antragstellerin, dass sie die Mindestmenge auch im Jahr 2026 erfüllen werde, widerlegt. Sie gehen davon aus, dass die Antragstellerin ohne entsprechenden Versorgungsauftrag die Mindestmenge nicht erreichen wird. Gegen den Bescheid hat das Krankenhaus Anfechtungsklage erhoben. Vorliegend müsse – so das SG Düsseldorf – die Abwägung eindeutig zugunsten der Antragstellerin ausfallen, da ihr durch die sofortige Vollziehung des Bescheides erhebliche Nachteile drohen, den Antragsgegenrinnen bzw. der Öffentlichkeit bei Aussetzung der Vollziehung dagegen keine Nachteile. Der von § 136b SGB V bezweckte Patientenschutz durch Qualitätssicherung im Krankenhaus sei nicht gefährdet. Die Antragstellerin hat die insoweit maßgebliche Mindestmenge deutlich übererfüllt. Die Antragsgegnerinnen laufen auch kein finanzielles Risiko, da Operationen ohne Versorgungsauftrag keine Vergütungspflicht auslösen. Die Vergabe eines Versorgungsauftrages an die Antragstellerin sei nach ihrer Darlegung von Entscheidungen in der Verwaltungsgerichtsbarkeit keineswegs ausgeschlossen. Ihr Interesse an dem Aufrechterhalten der Möglichkeit, mit den krankenhausplanerischen Entscheidungen in der Verwaltungsgerichtsbarkeit ggf. Knieoperationen an Versicherten im Jahr 2026 ausführen zu können überwiege deutlich das Interesse der Antragsgegnerinnen an der Aufrechterhaltung ihrer formalen Position ohne das Risiko eines materiellen Nachteils. Insoweit erscheinen auch die Entscheidungen der Kostenträger in Westfalen-Lippe sachgerecht (Zustimmung unter Vorbehalt).
Ihre Ansprechpartnerinnnen: Kristina Schwarz und Dr. Heike Thomae, Dortmund

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Anforderungen an das Erörterungsverfahren als Prozessvoraussetzung

Quaas und Partner — Fri, 07 Nov 2025 10:23:59 +0000

Das Sozialgericht Bremen hat sich in einer interessanten Entscheidung vom 16.09.2025, S 55 KR 113/23 KH, mit der Zulässigkeit der Klage einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus auf Erstattung von Behandlungskosten befasst. In dem zugrundeliegenden Fall aus 2022 hatte die Krankenkasse nach Durchführung des Prüfverfahrens dem Krankenhaus die leistungsrechtliche Entscheidung mit Bezifferung des Erstattungsbetrages übermittelt. Das Krankenhaus widersprach, so dass die Krankenkasse das Erörterungsverfahren gemäß § 9 der PrüfvV 2022 einleitete. Der erneut eingeschaltete MD blieb in einem zweiten Gutachten bei seiner Auffassung, woraufhin die Krankenkasse ohne erneute Kontaktaufnahme und ohne Übersendung des Gutachtens an das Krankenhaus feststellte, dass das Erörterungsverfahren ohne Einigung abgeschlossen sei und anschließend strittige Forderung im Klagewege geltend machte. Das Krankenhaus wandte ein, das Erörterungsverfahren sei nicht ordnungsgemäß durchgeführt worden, da die Kasse lediglich den MD erneut beauftragt habe, ohne dass es eine inhaltliche Diskussion zwischen den Beteiligten gegeben hätte.

Das Gericht gab der Krankenhausseite Recht und wies darauf hin, dass das gemäß § 17c Abs. 2b KHG vor Klageerhebung erforderliche Erörterungsverfahren eine von Amts wegen zu prüfende besondere Prozessvoraussetzung sei. Der Begriff der Erörterung setze einen mündlichen oder schriftlichen ausführlichen und detaillierten Diskurs, einen umfassenden Austausch der Argumente und damit eine Diskussion über die Rechtmäßigkeit der betroffenen Abrechnung voraus. Werde das Erörterungsverfahren nur der äußeren Form nach ohne einzelfallbezogene Diskussion durchlaufen, sei eine Klage unzulässig. Die Durchführung des Erörterungsverfahrens werde vorliegend auch nicht nach den Regelungen der PrüfvV fingiert. Das Krankenhaus habe eine Mitwirkung nicht verweigert. Zwar könnte auf Seiten der Krankenkasse eine Verweigerung der zwar konkludent in ihrem Verhalten – also der umgehenden Beendigung des Erörterungsverfahrens ohne Ermöglichung eines inhaltlichen Austausches zu den Ergebnissen des neuen MD Gutachtens – gesehen werden. Die Regelung über die Fiktion des Erörterungsverfahrens bei Verweigerung der Erörterung oder fehlender Mitwirkung des Krankenhauses oder der Krankenkasse nach § 9 Abs. 11 PrüfvV sei insofern aber teleologisch dahingehend zu reduzieren, dass sie nur in den Fällen eintritt, in denen der jeweilige Anspruchsgegner eine inhaltliche Erörterung durch Verweigerung oder fehlende Mitwirkung torpediert. Nur in diesem Fall bedürfe es der Fiktion des Erörterungsverfahrens, damit der potentielle Beklagte ein Klageverfahren nicht alleine dadurch blockieren könne, dass er die Erörterung verweigert bzw. am Erörterungsverfahren nicht mitwirkt.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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BSG: Abschläge der Notfallstufenregelung für nicht teilnehmende Krankenhäuser nichtig

Quaas und Partner — Thu, 16 Oct 2025 12:31:17 +0000

Das BSG hat sich mit Urteil vom 02.04.2025 (B 1 KR 25/23 R) mit den Regelungen des G-BA zum gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern auseinandergesetzt und festgestellt, dass es der GBA versäumt habe, nachvollziehbare Kriterien für die Nichtteilnahme zu definieren. Für die bislang erhobenen pauschalen Abschläge in Höhe von 60 Euro je vollstationärem Fall bestand von Anfang an keine gültige Rechtsgrundlage. Wir berichteten hierüber bereits. Nunmehr liegen die schriftlichen Urteilsgründe vor. Das Urteil hat weitreichende Konsequenzen. Aus der Nichtigkeit ergibt sich ein Anspruch der betroffenen Krankenhäuser auf Rückzahlung geleisteter Abschlagsbeträge. Die Kostenträger haben die Abschläge ohne rechtlichen Grund erhalten und sind zur Erstattung verpflichtet. Die Rückforderung kann rückwirkend ab dem Beginn der Abschlagszahlungen geltend gemacht werden. Dabei ist jedoch zu beachten, dass die gesetzlichen Verjährungsfristen eingehalten werden. Maßgeblich ist hier zumindest die zweijährige Frist gemäß § 109 SGB V. Demnach wären Rückforderungen für die Jahre 2023 bis 2025 noch möglich. Ob die Zahlungen aus weiter zurückliegenden Jahren noch zurückgefordert werden können, wird derzeit diskutiert und hängt von der rechtlichen Einstufung des Rückforderungsanspruches ab.

Wir empfehlen, Rückforderungsansprüche gegenüber den Kostenträgern noch vor dem 31.12.2025 geltend zu machen, um eine mögliche Verjährung für das Jahr 2023 zu verhindern. Gfg. sollten Verjährungsverzichtserklärungen eingeholt werden. Einige Krankenkassen verhandeln derzeit bereits Verzichtserklärungen mit den Krankenhäusern. Im Rahmen von Budgetverhandlungen sollten keine neuen Abschlagsvereinbarungen akzeptiert werden. Bereits vereinbarte Abschläge für 2025 sollten nachverhandelt werden. Bei aktuellen Rechnungen sollte der Abschlag nicht mehr oder nur unter Vorbehalt ausgewiesen werden.
Ihre Ansprechpartnerin: Dr. Heike Thomae, Dortmund

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Strukturmerkmal der „täglichen Verfügbarkeit“

Quaas und Partner — Fri, 10 Oct 2025 06:22:00 +0000

Häufig sind die Voraussetzungen der Kodierung von Komplexcodes des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) durch Krankenhäuser Gegenstand gerichtlicher Auseinandersetzungen. In mehreren vor dem LSG NRW anhängigen Verfahren ging es um das Merkmal der „Täglichen Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie“ im Rahmen derKodierung des OPS 8-98f.11 für die aufwändige intensivmedizinische Komplexbehandlung. Die beklagten Krankenkasse vertraten insofern die Ansicht, dieses Merkmal setze nicht nur das dauerhafte Vorhandensein einer Physiotherapie, sondern auch deren dokumentierte tägliche Erbringung im Einzelfall voraus. Mit Urteil vom 10.07.2025, L 5 KR 5/23, erteilte das LSG NRW diesem Ansinnen eine deutliche Absage. Im Einklang mit den erstinstanzlichen Entscheidungen wies es darauf hin, dass bereits die Verwendung des Substantivs „Verfügbarkeit“ im OPS gerade nicht für die Notwendigkeit einer täglichen „Leistungserbringung“ spreche. Schon aufgrund seiner widerspruchslosen Bedeutung könne dieser Begriff nach den durch das BSG konturierten Auslegungsvorgaben daher nicht in dem Sinne ausgelegt werden, dass Intensivpatienten bei bestehender Behandlungsnotwendigkeit auch am Wochenende von Physiotherapeuten behandelt werden; erst recht sei nicht zu fordern, dass ein Intensivpatient auch tatsächlich an allen Tagen – also auch an Feiertagen – durchgängig Physiotherapie erhalte. Dies ergebe sich im Übrigen auch daraus, dass es sich bei dem streitgegenständlichen Mindestmerkmal um ein Strukturmerkmal handele. Strukturmerkmale im Kontext des OPS seien die jeweiligen (Mindest)Voraussetzungen in personeller, technischer oder organisatorischer Hinsicht, die Krankenhäuser vorhalten müssen, um bestimmte Leistungen im Kontext eines OPS-Kodes abrechnen zu können. In Abgrenzung hierzu beschreiben die Mindestmerkmale regelmäßig die tatsächlich vom Krankenhaus zu leistenden Maßnahmen, welche gerade nicht im Wege einer erweiternden Auslegung systemwidrig in ein Strukturelement interpretiert werden dürften.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Sturz von der Kliniktoilette

Quaas und Partner — Mon, 15 Sep 2025 07:22:41 +0000

Nach einer Entscheidung des BSG vom 17.06.2025, B 2 U 6/23 R, kann der Sturz eines gesetzlich krankenversicherten Patienten von einer Krankenhaustoilette als „Arbeitsunfall“ der gesetzlichen Unfallversicherung zuzuordnen sein. Zugrunde lag die Klage einer Patientin, die wegen einer Hirnblutung auf der Schlaganfallstation eines Krankenhauses stationär behandelt wurde. Am Unfalltag begleitete sie ein Pfleger ins Badezimmer, verließ den Raum jedoch, als die Frau auf der Toilette saß, woraufhin sie stützte und sich verletzte.

Während die Vorinstanzen davon ausgingen, dass der gesamte Badezimmeraufenthalt der unversicherten privaten Sphäre zuzuordnen und keine medizinisch verordnete Mobilisierungsmaßnahme gewesen sei, sah das BSG dies differenzierter und verwies den Rechtsstreit zurück an das LSG. Zum einen gehöre die Patientin zum versicherten Personenkreis nach § 2 Abs 1 Nr 15 Buchst a SGB VII. Danach seien kraft Gesetzes u.a. Personen versichert, „die auf Kosten einer Krankenkasse stationäre Behandlung erhalten“. Ob dieser abstrakt-generell versicherten Tätigkeit als Krankenhauspatientin die konkret-individuelle Verrichtung unmittelbar vor dem Sturz – das Sitzen auf der Toilette im Badezimmer – wertend zuzurechnen sei (sachlicher Zusammenhang), müsse im Einzelfall geklärt werden. Unfallversicherungsschutz in der gesetzlichen Unfallversicherung komme jedoch grundsätzlich auch infolge eigenwirtschaftlicher Verrichtungen für solche Verletzungen in Betracht, die sich aus Einrichtungen des Krankenhauses ergeben oder auf besonderen Gefahrenmomenten beruhten, die mit der stationären Unterbringung in fremder Umgebung verbunden seien. Ein Unfall könne deshalb versichert sein, wenn er auf krankenhaustypische Gefahren oder fehlende Sicherungsmaßnahmen zurückzuführen ist. Maßgeblich – und vom LSG nunmehr aufzuklären – sei daher, ob den Anforderungen an die baulich-räumlichen Erfordernisse der betreffenden Krankenhaustation bzw. den Sanitäreinrichtungen Genüge getan war oder die erforderlichen Vorkehrungen nicht in ausreichendem Maß getroffen waren und sich deshalb eine darin liegende Gefahr verwirklicht habe. Sei hiernach der Toilettenbereich im Sinne der einschlägigen DIN-Normen oder VDI-Richtlinien als allgemein anerkannte Regeln der Technik normgerecht, so hätte sich bei dem Sturz keine spezifische, mit der stationären Behandlung verbundene Gefahr realisiert. Besonderes Augenmerk sei laut BSG auch darauf zu legen, dass die Anforderungen an die baulich-räumlichen Erfordernisse der betreffenden Krankenhausstation steigen, wenn mit besonders starken körperlichen oder geistigen Einschränkungen bzw. schweren Beeinträchtigungen des jeweiligen (ggf. multimorbiden) Patientenkollektivs zu rechnen sei.
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Mindestmengen

Quaas und Partner — Mon, 01 Sep 2025 16:04:30 +0000

Die Landessozialgerichte Schleswig-Holstein (L 5 KR 160/24) und Bayern (L 20 KR 78/25) haben sich in aktuellen Entscheidungen vom 12.06.2025 und 25.07.2025 mit der Frage der Widerlegung einer Mindestmengenprognose bei planbaren Leistungen auf Grundlage des § 136b SGB V befasst und dabei die an Krankenkassen und Krankenhäuser zu stellenden Anforderungen thematisiert. Ausgangspunkt der Prüfung seitens der Krankenkassen(-verbände) sowie der Gerichte ist die Prognose des Krankenhausträgers gemäß § 136b Abs. 5 Satz 3 SGB V, d.h. seine Darlegung, dass die erforderliche Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr auf Grund berechtigter mengenmäßiger Erwartungen voraussichtlich erreicht werde.

Diese Prognose erfordere grundsätzlich, dass der Krankenhausträger die relevanten Tatsachen plausibel schildere und aussagekräftig mit Nachweisen belege. Maßgebend seien die Verhältnisse zur Zeit der Prognoseentscheidung; spätere Entwicklungen können die Richtigkeit einer Prognose weder bestätigen noch widerlegen. Soweit die Prognose nach § 5 der Mindestmengenregelung des G-BA (Mm-R) zwar spätestens bis zum 7. August des laufenden Kalenderjahres zu übermitteln sei, folge daraus keine Präklusion eines weiteren Vorbringens des Krankenhauses nach diesem Zeitpunkt. Jedenfalls bestehe im Rahmen der Anhörung des Krankenhauses noch Gelegenheit, erkennbar unvollständige und unplausible Angaben zu konkretisieren oder zu ergänzen, so dass der Bescheid über eine Widerlegung die zeitliche Grenze für eine weitere Begründung der angegebenen Prognose bilde. Damit eine Prognose nachvollzogen werden könne, müsse die Erwartung auf eine hinreichende Tatsachengrundlage gestützt werden. Stütze sich eine Prognose auf personelle Veränderungen, strukturelle Veränderungen und weitere Umstände und seien für das Erreichen der geforderten Mindestmenge erhebliche Zuwachsquoten notwendig, genügten allgemein gehaltene Darlegungen und Erwartungen ohne quantitative Untermauerung nicht. Vielmehr seien auch aussagekräftige Belege wie beispielsweise Nachweise zu Arbeitsverhältnissen und Qualifikationen von eingestelltem Personal, die Dokumentationen von Baumaßnahmen oder konkrete Zahlen zu den erwarteten Behandlungen vorzulegen, um die Erwartung einer Fallzahlerhöhung nachzuweisen. Für die Widerlegung der Prognose fordert § 136b Abs. 5 Satz 6 SGB V wiederum begründete erhebliche Zweifel an der Prognose im Sinne von tatsächliche Anhaltspunkten. Krankenkassen müssten sich dabei mit allen bis zu diesem Zeitpunkt ihr bekannten, die Prognose des Krankenhausträgers tragenden Argumenten/Elementen sorgfältig auseinandersetzen. Bei Unklarheiten sei zwar nicht von Amts wegen zu ermitteln, aber ggf. – einmalig – das Krankenhaus unter Fristsetzung zu ergänzendem Vortrag aufzufordern. Korrespondierend mit der unsicheren Tatsachengrundlage, auf der Prognosen naturgemäß beruhten, sei die Prognose des Krankenhauses bereits widerlegt, wenn die rechtlich relevanten Zweifel die sonstigen Umstände überwiegen, nicht erst dann, wenn die Erreichung der Mindestmenge mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden könne. Lasse sich ein solches Überwiegen nicht feststellen, gehe allerdings die Einschätzung des Krankenhausträgers vor. Seien unterschiedliche Aspekte zu würdigen, die teils für die Prognose, teils gegen sie sprechen, müssten die Krankenkassen(-verbände) alle ihnen bekannten Umstände zutreffend erfassen, in ihrer Bedeutung für den konkreten Fall gewichten und schließlich nachvollziehbar, d.h. den Gesetzen der Logik entsprechend und widerspruchsfrei, einer Gesamtabwägung unterziehen.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Ambulante oder stationäre Notfallbehandlung?

Quaas und Partner — Mon, 28 Jul 2025 06:24:38 +0000

Die Abrechnung kurzzeitiger Notfallbehandlungen im Krankenhaus ist weiterhin Gegenstand vergütungsrechtlicher Streitigkeiten, nachdem das BSG mit seiner „Schockraum II“ Entscheidung vom 29.08.2023, B 1 KR 15/22 R (wir berichteten) klargestellt hatte, dass jedenfalls dann von einer konkludenten stationären Aufnahme auszugehen sei, wenn der Einsatz der krankenhausspezifischen personellen und sächlichen Ressourcenim Krankenhaus eine hohe Intensität aufweise bzw. eine solche geplant sei. Es blieb allerdings offen, wann ein derart intensiver Mitteleinsatz regelhaft angenommen werden kann. Das LSG Berlin-Brandenburg hat demgemäß mit Urteil vom 20.03.2025, L 9 KR 42/23, entschieden, dass bei der Abgrenzung einer ambulanten Notfallbehandlung von einer stationären Krankenhausbehandlung stets eine Einzelfallprüfung erforderlich ist. Sehe der konkrete Behandlungsplan bei einem Verdacht auf einen Myokardinfarkt zunächst nur diagnostische und therapeutische Maßnahmen für die nächsten sechs Stunden vor, da sich erst im Anschluss der weitere Behandlungsweg (ambulante oder stationäre Weiterbehandlung) entscheide, und würden ausschließlich Maßnahmen geringer Intensität in zeitlicher Abfolge durchgeführt, läge unabhängig von dem konkreten Ort der Leistungserbringung lediglich eine der Aufnahmeentscheidung vorgelagerte Diagnostik und Behandlung und damit keine stationäre Krankenhausbehandlung vor. Die im zugrundeliegenden Fall durchgeführten Maßnahmen (zweimaliges EKG, zweimalige Troponinwertbestimmung, Monitoring, Röntgen-Thorax) wiesen nach Ansicht des LSG keine die Schwelle zur stationären Behandlung erreichende hohe Intensität auf. Weder bei der Ableitung des EKG noch bei der Blutwertbestimmung würden besondere Mittel des Krankenhauses spezifisch genutzt. Allein die Auswertung des Blutes durch das Krankenhauslabor reiche für die Annahme des Einsatzes der besonderen Mittel des Krankenhauses nicht aus. Auch das andauernde Monitoring sowie das Thorax-Röntgen erschienen nicht als spezifische Nutzung der Mittel des Krankenhauses. Die durchgeführten Maßnahmen hätten daher auch im Rahmen einer ambulanten Notfallversorgung erfolgen können.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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