Beweislastumkehr bei nicht fristgerecht eingeleitetem Prüfverfahren

Das LSG Berlin-Brandenburg hat mit Urteil vom 12.5.2021 (L 9 KR 190/18) ebenso wie das LSG Baden-Württemberg mit Urteil vom 30.03.2021 (L 11 KR 2846/19, n. rkr.), das SG Karlsruhe mit Urteil vom 12.11.2020 (S 5 KR 1859/20), das SG Dortmund mit Urteil vom 17.09.2020 (S 93 KR 7696/19) und das SG Kassel mit Urteil vom 22.07.2021 (S 8 KR 94/17) darauf hingewiesen, dass ein Krankenhaus nur im Rahmen einer (fristgerecht eingeleiteten) Abrechnungsprüfung die objektive Beweislast für die Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung trägt. Führt die Krankenkasse keine Abrechnungsprüfung durch oder leitet sie eine solche Prüfung erst nach Ablauf der in § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V (bzw. seit 1.1.2020 § 275c Abs 1 Satz 1 SGB V) geregelten Frist ein, führt der ungenutzte Ablauf der Prüfeinleitungsfrist dazu, dass Krankenkassen und Medizinischer Dienst bei einzelfallbezogenen Prüfungen auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung – deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt – zur Verfügung gestellt hat; das Krankenhaus ist sodann auch im gerichtlichen Verfahren nicht mehr verpflichtet, die Patientenakten vorzulegen. Lassen die schlichten Abrechnungsdaten eine Beantwortung der Streitfrage nicht zu, geht dies zu Lasten der Krankenkasse, der es nach Versäumen der Prüfeinleitungsfrist obliegt, eine rechtsgrundlose Zahlung darzulegen und nachzuweisen.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund