Auszeichnungen

Die Kanzlei ist seit 2020 in jedem Jahr in der Liste derBesten Wirtschaftskanzleien“ von brand eins und Statista platziert. Die Auszeichnung basiert auf einem unabhängigen zweistufigen Erhebungs- und Bewertungsverfahren, das Empfehlungen von Experten sowie von Inhouse-Juristen aus mittleren und großen Unternehmen berücksichtigt und damit tausende von Urteilen bündelt.

Für BUSINESS TODAY zählt Prof. Dr. Michael Quaas zu den „Top 10 Influential Healthcare Lawyers in Germany„: „Michael Quaas, working with Quaas & Partner, has earned a reputation for his extensive experience advising on hospital financing, planning and reimbursement. Beyond his lawyer duties, Quaas is also a noted author, having published countless articles, monographs and manuals related to medicine law and hospital law.“ („Michael Quaas hat sich einen guten Ruf für seine umfassende Erfahrung in der Beratung zu Krankenhausfinanzierung, -planung und -vergütung erworben. Über seine Anwaltstätigkeit hinaus ist er auch ein bekannter Autor, der unzählige Artikel, Monographien und Handbücher zum Thema Medizin- und Krankenhausrecht veröffentlicht hat“).

Das Magazin Wirtschaftswoche zählte die Kanzlei auf Basis einer unabhängigen Datenerhebung und der Entscheidung einer Expertenjury wiederholt zu einer von Deutschlands Top-Kanzleien im Medizinrecht und hat Frau Rechtsanwältin Dr. Heike Thomae als „Top Anwältin“ empfohlen.

Aktuelles

Anwendbarkeit der GOÄ bei ambulanten Leistungen eines Krankenhauses

Mit Urteil vom 4. April 2024 – III ZR 38/23 – hat der Bundesgerichtshof (BGH) entschieden, dass die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) auch dann maßgeblich ist, wenn ein Arzt für eine juristische Person eine Behandlung durchführt. Im entschiedenen Fall hatte ein Krankenhaus eine mehrtätige ambulante Behandlung (sog. Cyber-Knife-Bestrahlung) durchgeführt, welche nicht im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für gesetzlich krankenversicherte Patienten enthalten war. Mit dem Patienten wurde nach Ablehnung der Kostenübernahme durch seine gesetzliche Krankenkasse eine private Kostenübernahmevereinbarung geschlossen, welche unter der Bezeichnung „Cyberknife Komplexleistung“ einen Pauschalbetrag vorsah. Der Patient zahlte diesen Betrag vollständig, forderte ihn jedoch später unter Hinweis darauf zurück, die Pauschalpreisvereinbarung widerspräche den zwingend heranzuziehenden Bestimmungen der GOÄ. Die auf Erstattung des Rechnungsbetrags gerichtete Klage gegen das Krankenhaus hatte auch in letzter Instanz Erfolg. Der BGH entschied, dass eine derartige Pauschalpreisvereinbarung mit § 2 Abs. 1, 2 GOÄ unvereinbar und deshalb gemäß § 125 Satz 1 BGB bzw. § 134 BGB nichtig sei. Da das Krankenhaus seine Vergütung ausschließlich pauschal und nicht – wenigstens hilfsweise – nach der GOÄ berechnet habe, sei es zur Rückzahlung des gesamten Rechnungsbetrags verpflichtet. Der in § 1 Abs. 1 beschriebene Anwendungsbereich der GOÄ, wonach sich die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Ärzte zwingend nach dieser Verordnung bemesse (soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist), setze nicht voraus, dass Vertragspartner des Patienten ein Arzt ist, sondern dass die Vergütung für die beruflichen Leistungen eines Arztes geltend gemacht wird. Die GOÄ finde deshalb auch dann Anwendung, wenn der Behandlungsvertrag mit einer juristischen Person, zum Beispiel einem Krankenhausträger, abgeschlossen werde und ambulante Leistungen durch Ärzte erbracht werden, die lediglich im Rahmen eines Anstellungs- oder Beamtenverhältnisses in der Erfüllung ihrer eigenen Dienstaufgaben tätig werden und selbst mit dem Patienten keine Vertragsbeziehung eingehen. Letztlich konnte das Krankenhaus die Vereinbarung eines Pauschalhonorars auch nicht mit dem Einwand rechtfertigen, dass die Cyberknife-Bestrahlung bislang im Gebührenverzeichnis zur GOÄ nicht aufgeführt war, da gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ Leistungen, die in das Verzeichnis noch nicht aufgenommen sind, im Wege der Analogberechnung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werde können.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

Auslegungsbekanntmachung Bebauungsplan im Internet – Serverausfälle

Nach § 3 Abs. 2 Satz 1 BauGB sind die Entwürfe der Bauleitpläne mit der Begründung und  den nach Einschätzung der Gemeinde wesentlichen, bereits vorliegenden umweltbezogenen Stellungnahmen für die Dauer eines Monats, mindestens jedoch für die Dauer von 30 Tagen, oder bei Vorliegen eines wichtigen Grundes für die Dauer einer angemessenen längeren Frist im Internet zu veröffentlichen. Welche Anforderungen an die tatsächliche Zugänglichkeit der Unterlagen im Internet zu stellen sind, muss in der Rechtsprechung noch geklärt werden; über die Grundsatzentscheidung des VGH Baden-Württemberg zu Öffentlichen Bekanntmachungen im Internet vom 27.02.2024 – 2 S 518/23 – haben wir berichtet.

Fraglich ist insofern auch, wie mit Ausfällen des Servers oder des sonstigen Speicherorts während der mindestens 30-tägigen Veröffentlichung umzugehen ist, wenn die bereitgestellten Unterlagen vorübergehend nicht zugänglich sind. Serverausfälle oder sonstige Nichtabrufbarkeit während der Bereitstellungsfrist führten bisher zu einer fehlerhaften Veröffentlichung. Wenn also eine Gemeinde Ausfälle während der Veröffentlichung festgestellt hat, musste sie die Veröffentlichung im Internet fehlerfrei (störungsfrei) wiederholen. Andernfalls leidet der Bauleitplan an einem zumindest ein Jahr und bei rechtzeitiger Rüge auf Dauer beachtlichen Verfahrensfehler.

Das OVG Niedersachsen hat dazu mit Beschluss vom 16.11.2023 – 1 KN 91/21 unter Bezugnahme auf § 4a Abs. 4 Satz 1 BauGB (heute § 3 Abs. 2 Satz 1 BauGB) verlangt, dass die planende Gemeinde die Bekanntmachung und die auszulegenden Unterlagen für die Öffentlichkeit auffindbar und abrufbar zur Verfügung zu stellen hat. Der Abruf der Unterlagen müsse für den Bürger tatsächlich möglich sein. Zeitweise technische Störungen seien unschädlich, solange sie nicht zu einer unzumutbaren Erschwernis des Zugangs führten und die grundsätzliche Zugriffsmöglichkeit bei der gebotenen Gesamtbetrachtung als gewährleistet anzusehen sei. Betrage die Dauer der öffentlichen Auslegung sechs Wochen, könne ein 3-Tage andauerndes Zugangshindernis zu den im Internet bereitgestellten Unterlagen nach den Gesamtumständen des Einzelfalls unschädlich sein. Ein Verstoß gemäß § 214 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BauGB sei in einem solchen Fall grundsätzlich unbeachtlich.

Nachdem sich Serverausfälle nicht ausschließen lassen, empfiehlt es sich für Städte und Gemeinden, die Auslegungsfrist nach § 3 Abs. 2 BauGB angemessen und im Zweifel besser großzügiger als die gesetzlich vorgesehene Mindestdauer von einem Monat auszugestalten, um einen möglichen Verfahrensfehler, bedingt durch technische Störungen, zu vermeiden.

Ihr Ansprechpartner: Dr. Moritz Quaas, Stuttgart

Kein Austausch von Gründen nach abschließender Leistungsentscheidung

Mit Urteil vom 26.03.2024 – S 17 KR 600/21, hat das Sozialgericht Duisburg (ebenso wie bereits das SG Gelsenkirchen mit Urteil vom 01.12.2022 – S 46 KR 1162/20) klargestellt, dass es einer Kasse nach Abschluss eines Prüfverfahrens nicht möglich ist, ihren Erstattungsanspruch in einem sich anschließenden gerichtlichen Verfahren auf eine über den in der Prüfanzeige und Leistungsentscheidung mitgeteilten Prüfgegenstand hinausgehende Begründung zu stützen. Im zugrunde liegenden Fall war als Fragestellung des Prüfverfahrens eine mögliche Fallzusammenführung genannt worden; der Medizinische Dienst hatte diese bejaht und die Kasse hierauf beruhend ihren Erstattungsanspruch nach § 8 der PrüfvV geltend gemacht. Im Gerichtsverfahren berief sich die Kasse auf Grundlage eines gerichtlich eingeholten Sachverständigengutachtens darauf, dass die Behandlung nicht leitliniengerecht und damit nicht nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt sei. Das Sozialgericht wies dieses Vorbringen als verfristet zurück. Die Frist zur Mitteilung der abschließenden Leistungsentscheidung einschließlich der hierfür maßgeblichen wesentlichen Gründe stelle gemäß § 8 der PrüfvV eine Ausschlussfrist dar. Vorliegend habe sich die Prüfung ausschließlich auf eine Fallzusammenführung und damit das Wirtschaftlichkeitsgebot bezogen, das spätere Berufen auf eine mögliche Verletzung des Qualitätsgebots stelle einen Austausch des Prüfgegenstandes dar und sei nach Ablauf der Frist des § 8 der PrüfvV nicht zulässig.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

VGH BW zu Öffentlichen Bekanntmachungen der Gemeinden im Internet: auf der „Startseite“ und „qualifiziert elektronisch signiert“

Der VGH Baden-Württemberg hat mit Urteil vom 27.02.2024 – 2 S 518/23 – in einem Normenkontrollverfahren eine kommunale Vergnügungssteuersatzung für unwirksam erklärt und dabei die rechtlichen Vorgaben für öffentliche Bekanntmachungen der Gemeinden im Internet konkretisiert.

Die Voraussetzungen für öffentliche Bekanntmachungen der Gemeinden im Internet regelt § 1 Abs. 2 der Verordnung des Innenministeriums zur Durchführung der Gemeindeordnung (DVO GemO). Diese Vorschrift bestimmt u. a., dass öffentliche Bekanntmachungen im Internet auf der Internetseite der Gemeinde so erreichbar sein müssen, dass der Internetnutzer auf der „Startseite“ den Bereich des Ortsrechts erkennt und dass sie durch eine qualifizierte elektronische Signatur zu sichern sind.

Der VGH hat nun entschieden, dass als „Startseite“ in diesem Sinne die Internetseite der Gemeinde anzusehen sei, deren Internetadresse sie in ihrer Satzung über die öffentliche Bekanntmachung angegeben habe. Auf dieser Startseite müsse der Bereich der öffentlichen Bekanntmachungen für den Bürger erkennbar sein. Im entschiedenen Fall sei dies bei der Stadt Breisach am Rhein nicht der Fall gewesen, weil der Internetnutzer unter der angegebenen Internetadresse nur eine Wahlmöglichkeit gehabt habe zwischen der Schaltfläche „Urlaubsregion Breisach am Rhein“, die zu dem touristischen Informationsangebot der Antragsgegnerin geführt habe, und der Schaltfläche „Leben & Arbeiten Breisach am Rhein“, die zur Seite der Stadtverwaltung weitergeleitet habe, auf der die öffentlichen Bekanntmachungen verlinkt gewesen seien.

Einen weiteren Verstoß gegen die Regelungen über die öffentliche Bekanntmachung im Internet hat der VGH darin gesehen, dass die auf der Internetseite der Stadt Breisach am Rhein eingestellte Datei der öffentlich bekanntzumachenden Satzung nicht „qualifiziert elektronisch signiert“ war. Die qualifizierte elektronische Signatur sei bei öffentlichen Bekanntmachungen ein Mindesterfordernis zur Sicherung öffentlicher Bekanntmachungen gegen Verfälschung. Die qualifizierte elektronische Signatur gewährleiste als Ersatz für ein gedrucktes Amtsblatt die verlässliche Kenntnisnahme vom geltenden Recht. Fehle es an einer qualifizierten elektronischen Signatur, sei die Satzung unwirksam.
Ihr Ansprechpartner: Dr. Moritz Quaas, Stuttgart

Krankentransport-Richtlinie: Verordnung von Krankenfahrten durch Krankenhäuser im Rahmen der tagesstationären Behandlung gemäß § 115e Absatz 2 Satz 3 SGB V

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat mit Inkrafttreten zum 29. März 2024 die Krankenhaustransport-Richtlinie geändert. Nach § 115e Absatz 2 Satz 1 SGB V besteht im Rahmen der tagesstationären Behandlung ab dem Zeitpunkt der ersten Aufnahme im Krankenhaus kein Anspruch auf Fahrkosten nach § 60 SGB V. Hiervon ausgenommen sind neben Rettungsfahrten zum Krankenhaus nach § 60 Absatz 2 Satz 1 Nummer 2 SGB V auch Krankenfahrten, die nach § 60 Absatz 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit der KT-RL auch zu ambulanten Behandlungen übernahmefähig wären. Mit Inkrafttreten zum 16. Mai 2023wurde dem § 115e Absatz 2 SGB V ein neuer Satz angefügt, welcher dem Krankenhaus unter diesen Voraussetzungen ein Verordnungsrecht für Krankenfahrten im Rahmen der tagesstationären Behandlung einräumt. Entsprechend bisheriger gesetzlicher Vorgaben war in der KT-RL ausschließlich die Verordnungsmöglichkeit von Krankenhäusern in den in § 39 Absatz 1a Satz 8 SGB V normierten Fallgruppen (Entlassmanagement) geregelt. Diese umfasst nur die Krankenbeförderungsleistungen unmittelbar nach der Entlassung. Durch die Ergänzung erhalten die Krankenhäuser nun auch die Möglichkeit, Krankenfahrten zwischen Krankenhaus und Übernachtungsort während der tagesstationären Behandlung zu verordnen. Mit der vorliegenden Richtlinienänderung setzt der G-BA diese gesetzlich erweiterte Verordnungsbefugnis der Krankenhäuser um. Satz 1 des neuen § 8a der KT-RL regelt den Kreis der Versicherten, für den Krankenhäuser Krankenfahrten im Rahmen der tagesstationären Behandlung nach § 115e SGB V verordnen können. Dieser verweist auf den in § 8 Absatz 3 der KT-RL genannten Personenkreis (Versicherte, die einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen “aG“, “Bl“ oder “H“ oder einen Einstufungsbescheid gemäß SGB XI in den Pflegegrad 3, 4 oder 5 bei der Verordnung vorlegen und bei Einstufung in den Pflegegrad 3 wegen dauerhafter Beeinträchtigung ihrer Mobilität einer Beförderung bedürfen). Einer Genehmigung der Krankenkasse bedarf es nicht.
Ihre Ansprechpartnerin: Dr. Heike Thomae, Dortmund

Verjährung von Aufwandspauschalen

Mit Beschluss vom 18.09.2023, B 1 KR 6/23 B, hatte das BSG in einem von uns geführten Verfahren um eine Nichtzulassungsbeschwerde der Krankenkasse gegen eine Entscheidung des LSG NRW vom 07.12.2022 (L 10 KR 102/22) bestätigt, dass der Anspruch eines Krankenhauses auf Erstattung der Aufwandspauschale entsprechend dem in § 45 SGB I zum Ausdruck kommenden allgemeinen Rechtsgedanken einer vierjährigen Verjährungsfrist unterliegt. Ob mit Inkrafttreten des neuen § 109 Abs. Abs. 5 SGB V und der neuen zweijährigen Verjährungsfrist für Krankenhausabrechnungen etwas anderes gilt, war nicht zu entscheiden, weil es sich um einen Altfall handelte. Nunmehr hat das BSG mit Urteil vom 12.12.2023, B 1 KR 32/22 R, festgestellt, dass die kurze zweijährige Verjährungsfrist ab dem Inkrafttreten von § 109 Absatz 5 Satz 1 SGB V auch für Ansprüche auf Rückerstattung von Aufwandspauschalen analog gelte. In den nun veröffentlichen Entscheidungsgründen wird ausgeführt; dass mit Inkrafttreten des § 109 Absatz 5 Satz 1 SGB V zum 1. Januar 2019 der Gesetzgeber eine eigenständige Verjährungsregelung für die Verjährung von Ansprüchen im Leistungsverhältnis zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern geregelt habe. Diese sei auf Aufwandspauschalen analog anzuwenden. Die entsprechende Anwendung der zweijährigen Verjährungsfrist anstelle des in § 45 SGB I zum Ausdruck kommenden allgemeinen Rechtsprinzips der vierjährigen Verjährung im Sozialrecht drängt sich damit auf. Zudem vermeide die analoge Anwendung des § 109 Abs 5 Satz 1 SGB V auf ab dem 1.1.2019 entstandene Ansprüche auf Aufwandspauschalen oder deren Erstattung im Wesentlichen eine Zersplitterung der Verjährungsregeln im Krankenhausvergütungsrecht.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

Aufstellungsbeschluss für einen Bebauungsplan, Veränderungssperre – räumlicher Geltungsbereich

In der bauleitplanerischen Praxis wird der Geltungsbereich beim Aufstellungsbeschluss eines Bebauungsplanes nach § 2 Abs. 1 BauGB häufig grob und unscharf dargestellt. Ein solcher Beschluss der Gemeinde ist aber nach § 14 Abs. 1 BauGB  materielle Rechtsmäßigkeitsvoraussetzung für die als Satzung zu erlassende Veränderungssperre.

Das OVG Niedersachsen hat im Zusammenhang mit der rechtlichen Prüfung einer Veränderungssperre durch Urteil vom 16.11.2023 – 1 KN 5/23 – entschieden, dass der Planaufstellungsbeschluss den räumlichen Geltungsbereich der künftigen Planung mit Worten oder durch eine anliegende Karte, die Bestandteil des Beschlusses ist, abzugrenzen und erkennen lassen muss, dass in dem Gebiet ein Bebauungsplan aufgestellt werden soll. Der Planbereich müsse danach eindeutig bestimmbar sein. Der in dem Beschluss bezeichnete räumliche Planungsbereich muss vom räumlichen Geltungsbereich der Veränderungssperre eingehalten werden. Die Sperre kann zwar hinter dem räumlichen Geltungsbereich des Aufstellungsbeschlusses zurückbleiben, darf ihn aber an keiner Stelle überschreiten. Auch im weiteren Verlauf der Planung darf es nicht dazu kommen, dass der räumliche Geltungsbereich der Satzung über die Veränderungssperre den Planbereich des Beschlusses überschreitet. Beschließt das zuständige Gemeindeorgan eine Änderung des Bereichs, für den ein Bebauungsplan aufgestellt werden soll, muss ggf. die Satzung über die Veränderungssperre entsprechend angepasst werden. Wird der Planbereich erweitert, kann bei entsprechendem Sicherungsbedürfnis auch der Veränderungssperrenbereich erweitert werden.
Ihr Ansprechpartner: Dr Moritz Quaas, Stuttgart

Keine Präklusion bei pauschaler Unterlagenanforderung

Mit Urteil vom 07.02.2024 hat das LSG NRW in einem von uns geführten Verfahren (L 11 KR 1091/21) bestätigt, dass eine unkonkrete Unterlagenanforderung des Medizinischen Dienstes im Rahmen eines Prüfverfahrens nicht zu einer Präklusion führt, selbst wenn aus dem Prüfgegenstand ersichtlich ist, dass dieser nur anhand bestimmter Unterlagen beantwortet werden kann. Im entschiedenen Fall hatte die Krankenkasse eine Aufälligkeitsprüfung eingeleitet; ausweislich der Prüfanzeige war als Prüfgegenstand die Anzahl der abrechenbaren Beatmungsstunden genannt. Es wurden keine konkret bezeichneten Unterlagen angefordert, sondern pauschal um „Übersendung sämtlicher Behandlungsunterlagen gebeten, die geeignet seien, den Prüfgegenstand zu beantworten“. Das Krankenhaus übersandte fristgerecht umfangreiche Unterlagen, jedoch versehentlich keine Beatmungsprotokolle. Diese wurden erst im gerichtlichen Verfahren vorgelegt und konnten letztlich die vom Krankenhaus zugrundeliegenden Beatmungsstunden bestätigen. Die Kasse berief sich darauf, dass diese Unterlagen aufgrund nicht fristgerechter Vorlage der materiellen Präklusion unterlagen und daher den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht stützen könnten. Das LSG stellt jedoch ebenso wie bereits das BSG (Urteil vom 10.11.2021, B 1 KR 22/21 R) darauf ab, dass eine Unterlagenanforderung des Medizinischen Dienstes im Hinblick auf die einschneidenden Folgen einer unterlassenden Übersendung konkret, präzise und klar sein müsse. Eine konkrete Bezeichnung könne in der vorliegenden Konstellation auch nicht aus dem Sachzusammenhang, mithin dem jeweiligen Prüfauftrag abgeleitet werden. Es sei originäre Aufgabe des MD, die Anspruchsprüfung durch Unterlagenauswahl zu konzentrieren. Läge bereits keine konkrete Unterlagenanforderung vor, so werde diese auch nicht durch die akzessorische Mitwirkungsobliegenheit des Krankenhauses nach § 7 Abs. 2 S. 3 der PrüfvV 2016 umgangen, da diese Mitwirkungsobliegenheit nicht durch eine pauschale Unterlagenanforderung gar nicht erst ausgelöst werden könne.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

Gesonderte Begründungspflicht bei Abrechnung vollstationärer Notfallbehandlungen?  

Mit Urteil vom 29.08.2023, B 1 KR 15/22 R (wir berichteten), hat das BSG seine vielfach kritisierte Schockraumrechtsprechung wieder aufgegeben und klargestellt, dass eine kurzzeitige Notfallbehandlung im Krankenhaus bei zeitnaher Verlegung in ein anderes Krankenhaus keine ambulante Behandlung, sondern eine konkludente stationäre Aufnahme begründe, sofern die Notfallbehandlung eine „hohe Intensität“ aufweise. Jene könne sich bereits aus dem Einsatz verschiedener und in ihrem engen zeitlichen und örtlichen Verbund nur stationär verfügbarer diagnostischer Maßnahmen ergeben. In den nun veröffentlichen tragenden Gründen führt das BSG hinsichtlich des Nachweises dieses besonderen Mitteleinsatzes allerdings überraschend eine gesonderte Informationspflicht des Krankenhauses ein und begründet diese mit einem „Informationsgefälle“ zwischen Krankenhaus und Krankenkasse. Hiernach wird künftig bei Abrechnungen von kurzzeitigen (voll)stationären Notfallbehandlungen mit Verlegung des Patienten in ein anderes Krankenhaus binnen weniger Stunden eine Vergütung des erstbehandelnden Krankenhauses erst dann fällig, wenn aus den mit der Abrechnung mitgeteilten Daten der konkrete intensive Mitteleinsatz deutlich wird. Dies erfordert nach Ansicht des BSG grundsätzlich mehr als die Kodierung von Nummern des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) und Diagnosen des ICD-10-GM, da hieraus der für eine konkludente Aufnahme in das Krankenhaus erforderliche intensive Mitteleinsatz nicht bereits ohne Weiteres ablesbar sei. Anders verhalte es sich nur dann, wenn die kodierten OPS-Kodes untrennbar mit einem solchen intensiven Mitteleinsatz zumindest „regelhaft verbunden“ seien. Sei es zu keinem intensiven Mitteleinsatz gekommen, müsse zusätzlich der Behandlungsplan dargestellt und erläutert werden, dass er im Zeitpunkt des Behandlungsentschlusses noch Verwirklichungschancen hatte und warum es nicht zu seiner Durchführung kam. Mit dieser gesonderten Begründungspflicht, deren Umfang weit über die in § 301 SGB V normierten Tatbestände der Datenübermittlung hinausgeht und die Krankenhäuser vor erhebliche Herausforderungen stellt, legt das BSG leider ein weiteres Mal den Grundstein für eine Vielzahl von Abrechnungsstreitigkeiten, da weder eine allgemein anerkannte Definition des „intensiven Mitteleinsatzes“ vorliegt noch eindeutig ersichtlich ist, welche Diagnosen und Prozeduren diesen „regelhaft“ abbilden sollen.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

Anspruch auf Aufwandspauschale erst mit gerichtlichem Anerkenntnis der Krankenkasse

Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale entsteht nicht bereits mit Abschluss der Begutachtung durch den MD, sondern erst dann, wenn die Abrechnung von der Krankenkasse endgültig nicht beanstandet wird oder ein gerichtliches Urteil die Abrechnung rechtskräftig als zutreffend bestätigt. In dem von uns vertretenen Fall erklärte die Krankenkasse in einem Vergütungsrechtsstreit ein Anerkenntnis, weigert sich anschließend aber, die Rechnung über eine Aufwandspauschale zu begleichen mit der Begründung, der Anspruch sei verjährt. Das SG Gelsenkirchen gab der Klage des Krankenhauses auf Zahlung der Aufwandspauschale mit Urteil vom v. 22.1.2024 – S 19 KR 123/23 (n. rkr.) statt und verwies darauf, dass der Anspruch erst mit dem erklärten Anerkenntnis im Vergütungsrechtsstreit entstanden sei.
Ihre Ansprechpartnerin: Dr. Heike Thomae, Dortmund