Beweislastumkehr bei Nichteinleitung eines Prüfverfahrens

Im Nachgang zu der Rechtsprechung des BSG vom 22.06.2022, B 1 KR 19/21 R, traf das Sozialgericht Detmold in einer vergleichbaren Konstellation mit Urteil vom 15.05.2023, S 10 KR 306/21, eine Beweislastentscheidung zulasten der Krankenkasse. Strittig war auch hier die Kostenübernahme für eine bariatrische Operation, welche die Kasse ohne Einleitung eines Prüfverfahrens mit der Begründung abgelehnt hatte, es sei gegenüber der Versicherten nach Prüfung durch den Medizinischen Dienst – ein Jahr vor dem hier streitgegenständlichen Eingriff – bereits ein ablehnender Bescheid ergangen und im Übrigen seien konservative Maßnahmen zur Gewichtsreduktion auch nicht ausgeschöpft worden. Das Sozialgericht wies zunächst im Einklang mit dem BSG darauf hin, dass die im Verhältnis zu der Versicherten erfolgte Leistungsablehnung keine Auswirkung auf den Vergütungsanspruch des Krankenhauses entfalte und dieses auch nicht verpflichtet sei, eine eventuelle Leistungsablehnung vorab zu erfragen. Die vorherige negative Einschätzung eines Anspruchs auf Sachleistung durch die Krankenkasse gegenüber der Versicherten möge zwar für das Krankenhaus Indizwirkung haben, dieses sei jedoch nicht gehindert, die Behandlung gleichwohl als Sachleistung zu erbringen, wenn es sich hierzu aus medizinischen Gründen verpflichtet fühle. Es sei nicht ausgeschlossen, dass trotz einer früheren negativen Empfehlung des MD später allein schon aufgrund des Zeitablaufs die Erforderlichkeit der stationären Behandlung bestehe. Ob dies der Fall sei und sich insoweit eine veränderte medizinische Sachlage ergäbe, könne allerdings nicht ermittelt werden, da die Beiziehung von Behandlungsunterlagen durch den Verzicht der Kasse auf Durchführung eines Prüfverfahrens nicht mehr zulässig sei. Aus den nach § 301 SGBV übermittelte Daten ergäbe sich der Vergütungsanspruch des Krankenhauses, welcher mangels weiterer zulässiger Beweiserhebung nicht entkräftet werden konnte.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund