Mit Urteil vom 20.03.2024, B 1 KR 37/22 R, hat sich das BSG erneut mit der Abgrenzung einer stationären von einer ambulanten Behandlung bei äußerst kurzen Krankenhausaufenthalten befasst. Im entschiedenen Fall wurde bei einer schwangeren Versicherten eine sog. äußere Wendung bei Beckenendlage des Fötus durchgeführt. Der komplikationslose Eingriff dauerte wenige Minuten, die Versicherte befand sich insgesamt rund vier Stunden im Krankenhaus. Für den Fall des Auftretens von Komplikationen bestand während des Aufenthaltes eine Sectiobereitschaft in räumlicher und personeller Hinsicht, da der Operationssaal, ein Gynäkologe, ein Anästhesist und nichtärztliches Personal exklusiv für die Versicherte geblockt worden waren. Die Krankenkasse lehnte eine Vergütung als stationäre Leistung ab.
Das BSG entschied, dass aus rechtlicher Sicht eine stationäre Behandlung im Rechtssinne erfolgt sei. In Abgrenzung zur ambulanten Behandlung sei insoweit maßgeblich, wie intensiv die die besonderen Mittel eines Krankenhauses tatsächlich eingesetzt bzw. nach dem zum Zeitpunkt der Aufnahmeentscheidung aufgestellten Behandlungsplan in Anspruch genommen werden sollten. Als besondere Mittel des Krankenhauses gelten eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und jederzeit präsentes oder rufbereites ärztliches Personal. Vor diesem Hintergrund gehörten zwar isoliert betrachtet die Mittel, die für den streitgegenständlichen Eingriff in Form der äußeren Wendung eingesetzt wurden, nicht zu den besonderen Mitteln des Krankenhauses. Maßgeblich sei jedoch die aus zwingenden medizinischen Gründen erforderliche Hintergrundabsicherung. Die Inanspruchnahme der besonderen Mittel des Krankenhauses läge insofern auch dann vor, wenn diese während der Durchführung einer ärztlichen Behandlung wegen des damit verbundenen Risikos schwerwiegender Komplikationen exklusiv vor- und freigehalten worden seien. Denn auch in diesem Fall würden die besonderen Mittel des Krankenhauses ausschließlich für die betreffende Versicherte eingesetzt und dadurch verbraucht, dass sie in dieser Zeit nicht anderweitig verwendet werden konnten. Darauf, ob die vor- und freigehaltenen personellen und räumlichen Ressourcen tatsächlich zum Einsatz gekommen seien, komme es letztlich nicht an.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund
