Bei potentiell ambulant erbringbaren Operationen oder sonstigen stationsersetzenden Eingriffen kann eine stationäre Behandlung gerechtfertigt sein, wenn ein Behandlungsfall besondere Umstände, Diagnosen oder Maßnahmen aufweist, die durch die im AOP-Vertrag nach § 115b SGB V definierten Kontextfaktoren abgebildet werden können. Sind keine Kontextfaktoren einschlägig, kann ein stationärer Aufenthalt dennoch erforderlich sein, sofern sonstige medizinische oder soziale Gründe vorliegen, die stationäre Maßnahmen zur Sicherstellung des Behandlungserfolges erfordern. Hinsichtlich der Kontextfaktoren sieht § 8 Abs. 2 des AOP-Vertrages wiederum vor, dass diese bereits im Rahmen der Abrechnung anzugeben sind. Eine derartige zeitliche Obliegenheit lässt sich § 8 Abs. 2 des AOP-Vertrag bezüglich der medizinischen oder sozialen Begründung (sog. MBEG) nicht entnehmen, allerdings soll gemäß Anlage 5 zur Fortschreibung der Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 SGB V auch die MBEG so früh wie möglich, spätestens jedoch mit dem Rechnungsdatensatz vorliegen.
Das Sozialgericht Düsseldorf hat sich vor diesem Hintergrund mit der Frage beschäftigt, welche Konsequenzen eine nicht rechtzeitige oder nicht aussagekräftige Übermittlung der medizinischen/sozialen Gründe hat und gelangte mit Urteil vom 15.08.2024, zunächst zu dem Ergebnis, dass nur eine konkrete und substantiierte fallindividuelle Begründung geeignet sei, die Fälligkeit der Rechnung auszulösen. Der Verweis auf allgemeine, mit dem ambulant durchführbaren Eingriff verbundene medizinische Risiken („Blutungsrisiko“) oder formelhafte Wendungen könnten diese Funktion nicht erfüllen. Hinsichtlich der soziale Gründe seien besonders hohe Anforderungen an die einzelfallbezogene Plausibilität zu stellen, da diese Rückschlüsse auf Gefährdung des Behandlungserfolges zulassen müsse. Der formelhafte Rekurs auf eine „fehlende häusliche Versorgung“ sei daher nicht ausreichend. Eine bei Rechnungsstellung noch nicht vorhandene oder unzureichende Begründung hat nach zutreffender Ansicht des SG Düsseldorf jedoch nur Auswirkungen auf die Fälligkeit und führt nicht zu einem dauerhaften Ausschluss des Vergütungsanspruchs, da allein die Fortschreibung der § 301-er-Vereinbarung hierfür keine hinreichende Rechtsgrundlage darstellen kann. Unabhängig hiervon enthalten im Übrigen weder der AOP-Vertrag noch die Vereinbarung nach § 301 SGB V eine Rechtsfolge bei Nichtbeachtung der zeitlichen Obliegenheit.
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