Die Landessozialgerichte Schleswig-Holstein (L 5 KR 160/24) und Bayern (L 20 KR 78/25) haben sich in aktuellen Entscheidungen vom 12.06.2025 und 25.07.2025 mit der Frage der Widerlegung einer Mindestmengenprognose bei planbaren Leistungen auf Grundlage des § 136b SGB V befasst und dabei die an Krankenkassen und Krankenhäuser zu stellenden Anforderungen thematisiert. Ausgangspunkt der Prüfung seitens der Krankenkassen(-verbände) sowie der Gerichte ist die Prognose des Krankenhausträgers gemäß § 136b Abs. 5 Satz 3 SGB V, d.h. seine Darlegung, dass die erforderliche Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr auf Grund berechtigter mengenmäßiger Erwartungen voraussichtlich erreicht werde.
Diese Prognose erfordere grundsätzlich, dass der Krankenhausträger die relevanten Tatsachen plausibel schildere und aussagekräftig mit Nachweisen belege. Maßgebend seien die Verhältnisse zur Zeit der Prognoseentscheidung; spätere Entwicklungen können die Richtigkeit einer Prognose weder bestätigen noch widerlegen. Soweit die Prognose nach § 5 der Mindestmengenregelung des G-BA (Mm-R) zwar spätestens bis zum 7. August des laufenden Kalenderjahres zu übermitteln sei, folge daraus keine Präklusion eines weiteren Vorbringens des Krankenhauses nach diesem Zeitpunkt. Jedenfalls bestehe im Rahmen der Anhörung des Krankenhauses noch Gelegenheit, erkennbar unvollständige und unplausible Angaben zu konkretisieren oder zu ergänzen, so dass der Bescheid über eine Widerlegung die zeitliche Grenze für eine weitere Begründung der angegebenen Prognose bilde. Damit eine Prognose nachvollzogen werden könne, müsse die Erwartung auf eine hinreichende Tatsachengrundlage gestützt werden. Stütze sich eine Prognose auf personelle Veränderungen, strukturelle Veränderungen und weitere Umstände und seien für das Erreichen der geforderten Mindestmenge erhebliche Zuwachsquoten notwendig, genügten allgemein gehaltene Darlegungen und Erwartungen ohne quantitative Untermauerung nicht. Vielmehr seien auch aussagekräftige Belege wie beispielsweise Nachweise zu Arbeitsverhältnissen und Qualifikationen von eingestelltem Personal, die Dokumentationen von Baumaßnahmen oder konkrete Zahlen zu den erwarteten Behandlungen vorzulegen, um die Erwartung einer Fallzahlerhöhung nachzuweisen. Für die Widerlegung der Prognose fordert § 136b Abs. 5 Satz 6 SGB V wiederum begründete erhebliche Zweifel an der Prognose im Sinne von tatsächliche Anhaltspunkten. Krankenkassen müssten sich dabei mit allen bis zu diesem Zeitpunkt ihr bekannten, die Prognose des Krankenhausträgers tragenden Argumenten/Elementen sorgfältig auseinandersetzen. Bei Unklarheiten sei zwar nicht von Amts wegen zu ermitteln, aber ggf. – einmalig – das Krankenhaus unter Fristsetzung zu ergänzendem Vortrag aufzufordern. Korrespondierend mit der unsicheren Tatsachengrundlage, auf der Prognosen naturgemäß beruhten, sei die Prognose des Krankenhauses bereits widerlegt, wenn die rechtlich relevanten Zweifel die sonstigen Umstände überwiegen, nicht erst dann, wenn die Erreichung der Mindestmenge mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden könne. Lasse sich ein solches Überwiegen nicht feststellen, gehe allerdings die Einschätzung des Krankenhausträgers vor. Seien unterschiedliche Aspekte zu würdigen, die teils für die Prognose, teils gegen sie sprechen, müssten die Krankenkassen(-verbände) alle ihnen bekannten Umstände zutreffend erfassen, in ihrer Bedeutung für den konkreten Fall gewichten und schließlich nachvollziehbar, d.h. den Gesetzen der Logik entsprechend und widerspruchsfrei, einer Gesamtabwägung unterziehen.
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