Aufwandspauschale und Veranlassungsprinzip

Nachdem das BSG mit Urteil vom 07.03.2023, B 1 KR 11/22 R, entschieden hatte, dass der Anspruch eines Krankenhauses auf Erstattung der Aufwandspauschale auch nach der Gesetzesänderung in § 275 Abs. 1c SGB V (a.F.) seit 2016 entfällt, wenn das Krankenhaus durch eine unrichtige, unvollständige oder missverständliche Abrechnung oder ein vergleichbar pflichtwidriges Verhalten den Grund für die Einschaltung des MD gesetzt hat, liegt zu dieser Thematik nunmehr eine interessante Entscheidung des LSG Berlin-Brandenburg vom 24.03.2023, L 26 KR 214/22, vor, welche die Anforderungen an die Informationspflichten des Krankenhauses auf ein vernünftiges Maß reduziert.
Im entschiedenen Fall hatte sich die Krankenkasse darauf berufen, sie sei durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses zur Einleitung der Prüfung durch den MD veranlasst worden, da dieses zum einen im Wege der Datenübermittlung nach § 301 SGB V missverständlicherweise den Entlassgrund „01″ und damit eine reguläre Entlassung angegeben hatte, obwohl die Patientin das Krankenhaus auf eigenen Wunsch verlassen hätte. Zum anderen habe das Krankenhaus pflichtwidrig auch keine medizinische Begründung für die stationäre Aufnahme übermittelt, obwohl der operative Eingriff im Katalog ambulant durchführbarer Operationen aufgeführt sei.
Das LSG wies diese Einwände zurück. Das Krankenhaus habe weder eine fehlerhafte Abrechnung übersandt oder sonst gegen die Pflichten aus § 301 SGB V verstoßen noch ein vergleichbares vertrags- oder pflichtwidriges Verhalten gezeigt. Insbesondere vor dem Hintergrund, dass die rahmenvertraglich vereinbarten Schlüsselkennzahlen keine Möglichkeit boten, eine „Entlassung auf eigenen Wunsch“ separat abzubilden, sei die Kennzeichnung der Entlassung als regulär nicht unrichtig, zumal gerade keine Entlassung gegen den ärztlichen Rat, sondern nur auf eigenen Wunsch erfolgte. Dass das Krankenhaus die Art der Entlassung nicht weiter „aufschlüsseln“ konnte, verletze keine Obliegenheit, sondern sei strukturell bedingt. Soweit es sich bei dem operativen Eingriff um eine Operation gehandelt habe, die nachweislich zum Leistungskatalog Ambulantes Operieren gehörte, sei dem Krankenhaus ebenfalls keine Verletzung von Informationspflichten vorzuwerfen, da es im Rahmen der Datenübermittlung nach § 301 SGB V neben der Hauptdiagnose weitere Nebendiagnosen angeben und somit der Krankenkasse zeitnah die Kenntnis von Komorbiditäten verschafft hatte, die Anlass für die stationäre Versorgung der Versicherten hätten geben können und somit auch Anlass gaben, ein Abweichen von einem typischerweise ambulant erbringbaren Eingriff zu prüfen.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund