Gesonderte Begründungspflicht bei Abrechnung vollstationärer Notfallbehandlungen?  

Mit Urteil vom 29.08.2023, B 1 KR 15/22 R (wir berichteten), hat das BSG seine vielfach kritisierte Schockraumrechtsprechung wieder aufgegeben und klargestellt, dass eine kurzzeitige Notfallbehandlung im Krankenhaus bei zeitnaher Verlegung in ein anderes Krankenhaus keine ambulante Behandlung, sondern eine konkludente stationäre Aufnahme begründe, sofern die Notfallbehandlung eine „hohe Intensität“ aufweise. Jene könne sich bereits aus dem Einsatz verschiedener und in ihrem engen zeitlichen und örtlichen Verbund nur stationär verfügbarer diagnostischer Maßnahmen ergeben. In den nun veröffentlichen tragenden Gründen führt das BSG hinsichtlich des Nachweises dieses besonderen Mitteleinsatzes allerdings überraschend eine gesonderte Informationspflicht des Krankenhauses ein und begründet diese mit einem „Informationsgefälle“ zwischen Krankenhaus und Krankenkasse. Hiernach wird künftig bei Abrechnungen von kurzzeitigen (voll)stationären Notfallbehandlungen mit Verlegung des Patienten in ein anderes Krankenhaus binnen weniger Stunden eine Vergütung des erstbehandelnden Krankenhauses erst dann fällig, wenn aus den mit der Abrechnung mitgeteilten Daten der konkrete intensive Mitteleinsatz deutlich wird. Dies erfordert nach Ansicht des BSG grundsätzlich mehr als die Kodierung von Nummern des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) und Diagnosen des ICD-10-GM, da hieraus der für eine konkludente Aufnahme in das Krankenhaus erforderliche intensive Mitteleinsatz nicht bereits ohne Weiteres ablesbar sei. Anders verhalte es sich nur dann, wenn die kodierten OPS-Kodes untrennbar mit einem solchen intensiven Mitteleinsatz zumindest „regelhaft verbunden“ seien. Sei es zu keinem intensiven Mitteleinsatz gekommen, müsse zusätzlich der Behandlungsplan dargestellt und erläutert werden, dass er im Zeitpunkt des Behandlungsentschlusses noch Verwirklichungschancen hatte und warum es nicht zu seiner Durchführung kam. Mit dieser gesonderten Begründungspflicht, deren Umfang weit über die in § 301 SGB V normierten Tatbestände der Datenübermittlung hinausgeht und die Krankenhäuser vor erhebliche Herausforderungen stellt, legt das BSG leider ein weiteres Mal den Grundstein für eine Vielzahl von Abrechnungsstreitigkeiten, da weder eine allgemein anerkannte Definition des „intensiven Mitteleinsatzes“ vorliegt noch eindeutig ersichtlich ist, welche Diagnosen und Prozeduren diesen „regelhaft“ abbilden sollen.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund