Kein Entfall des Vergütungsanspruchs bei Nichteinhaltung von Anforderungen in Qualitätssicherungsrichtlinien

Das Sozialgericht Detmold hat in einem von uns vertreten Fall mit Urteil vom 08. Dezember 2023 S 3 KR 2980/20 entschieden, dass ein seitens der Krankenkasse unterstellter Verstoß gegen die Richtlinie zu minimalinvasiven Herzklappeninterventionen des G-BA (MHI-RL) keine Streichung des OPS 5-35a.41 und damit verbundenen Vergütungsausschluss bewirke. Einen einschränkungslosen Automatismus zwischen Nichterfüllung von Anforderungen aus Qualitätssicherungsrichtlinien und Vergütungsausschluss stehe § 137 Abs. 1 SGB V entgegen, wonach vom G-BA im Rahmen eines gestuften Sanktionssystems auch ein Wegfall des Vergütungsanspruchs vorgesehen werden „kann“. Nach den §§ 5 Abs. 1 Nr. 2, 2 Abs. 5 Satz 1 Qualitätsförderungs- und DurchsetzungsRichtlinie des G-BA (QFD-RL) sei die Festlegung der Voraussetzungen eines Wegfalls der Vergütung jedoch den einzelnen themenspezifischen Richtlinien vorbehalten, was seine Grundlage in § 137 Abs. 1 Satz 6 SGB V habe (vgl. auch § 3 Abs. 1 QFD-RL). Folgerichtig werde in der QFD-RL nicht bestimmt, was unter einer Mindestanforderung im Einzelnen zu verstehen sei. Diese Festlegungen und weitere Konkretisierungen seien vielmehr den jeweiligen Einzelrichtlinien vorbehalten. Da in der MHI-RL kein Wegfall oder Minderung des Vergütungsanspruchs vorgesehen sei, scheide eine Einschränkung des Vergütungsanspruchs des klagenden Krankenhauses mangels Rechtsgrundlage aus. Dem lasse sich auch nicht damit begegnen, aus dem Fehlen einer entsprechenden Regelung in der jeweiligen Einzelrichtlinie anknüpfend an die bis zum 31. Dezember 2015 geltende Rechtslage doch wieder einen Vergütungsausschluss zu schlussfolgern (vgl. Bockholdt in: Hauck/Noftz SGB V, 2023, § 109 SGB V, Rdnr. 171). Denn hierdurch würde das Regelungssystem des § 137 Abs. 1 SGB V ignoriert. Der Gesetzgeber habe die zu der alten Fassung von § 137 Abs. 1 SGB V ergangene Rechtsprechung des BSG gerade zum Anlass der Neufassung der Vorschrift genommen und einen Wegfall des Vergütungsanspruchs unter Bindung an den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz (ultima ratio) ausdrücklich dem Regelungsvorbehalt des G-BA unterstellt. Ein Vergütungsverlust ohne dessen Anordnung durch den GB-A sei hiermit unvereinbar. 
Ihre Ansprechpartnerin: Dr. Heike Thomae, Dortmund

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