Keine Präklusion bei pauschaler Unterlagenanforderung

Mit Urteil vom 07.02.2024 hat das LSG NRW in einem von uns geführten Verfahren (L 11 KR 1091/21) bestätigt, dass eine unkonkrete Unterlagenanforderung des Medizinischen Dienstes im Rahmen eines Prüfverfahrens nicht zu einer Präklusion führt, selbst wenn aus dem Prüfgegenstand ersichtlich ist, dass dieser nur anhand bestimmter Unterlagen beantwortet werden kann. Im entschiedenen Fall hatte die Krankenkasse eine Aufälligkeitsprüfung eingeleitet; ausweislich der Prüfanzeige war als Prüfgegenstand die Anzahl der abrechenbaren Beatmungsstunden genannt. Es wurden keine konkret bezeichneten Unterlagen angefordert, sondern pauschal um „Übersendung sämtlicher Behandlungsunterlagen gebeten, die geeignet seien, den Prüfgegenstand zu beantworten“. Das Krankenhaus übersandte fristgerecht umfangreiche Unterlagen, jedoch versehentlich keine Beatmungsprotokolle. Diese wurden erst im gerichtlichen Verfahren vorgelegt und konnten letztlich die vom Krankenhaus zugrundeliegenden Beatmungsstunden bestätigen. Die Kasse berief sich darauf, dass diese Unterlagen aufgrund nicht fristgerechter Vorlage der materiellen Präklusion unterlagen und daher den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht stützen könnten. Das LSG stellt jedoch ebenso wie bereits das BSG (Urteil vom 10.11.2021, B 1 KR 22/21 R) darauf ab, dass eine Unterlagenanforderung des Medizinischen Dienstes im Hinblick auf die einschneidenden Folgen einer unterlassenden Übersendung konkret, präzise und klar sein müsse. Eine konkrete Bezeichnung könne in der vorliegenden Konstellation auch nicht aus dem Sachzusammenhang, mithin dem jeweiligen Prüfauftrag abgeleitet werden. Es sei originäre Aufgabe des MD, die Anspruchsprüfung durch Unterlagenauswahl zu konzentrieren. Läge bereits keine konkrete Unterlagenanforderung vor, so werde diese auch nicht durch die akzessorische Mitwirkungsobliegenheit des Krankenhauses nach § 7 Abs. 2 S. 3 der PrüfvV 2016 umgangen, da diese Mitwirkungsobliegenheit nicht durch eine pauschale Unterlagenanforderung gar nicht erst ausgelöst werden könne.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

Das könnte Sie auch interessieren

Kodierung der Sepsis

Die Frage, anhand welcher Kriterien Krankenhäuser eine Sepsis kodieren durften, war aufgrund der ab dem Jahr 2016 erfolgten wissenschaftlichen Überarbeitung der Sepsis Kriterien heftig umstritten.

Weiterlesen »