Materielle Präklusion bei nicht fristgemäßer Mitteilung der abschließenden Leistungsentscheidung

Das BSG hat mit Urteil vom 12.06.2024, B 1 KR 8/24 R, in einem von uns geführten Verfahren bestätigt, dass die in § 8 der PrüfvV niedergelegte Frist zur Mitteilung der abschließenden Leistungsentscheidung der Krankenkassen nach Durchführung eines Prüfverfahrens eine materielle Präklusionsregelung darstellt. Die Revision der Krankenkasse gegen eine dementsprechende Entscheidung des LSG NRW (Urteil vom 01.02.2024, L 5 KR 357/22 – wir berichteten) wurde zurückgewiesen. Im zugrundeliegenden Fall konnte die Krankenkasse den fristgerechten Zugang ihrer Leistungsentscheidung beim Krankenhaus nicht beweisen. Das BSG stellt zunächst fest, hierdurch zwar die Geltendmachung eines Erstattungsanspruchs der Krankenkasse nicht per se ausgeschlossen sei. Mit dem Versäumen der Frist nach § 8 der PrüfvV sei diese aber unabhängig von einem Verschulden so zu stellen, als habe sie das Prüfverfahren nicht eingeleitet. Daraus folge ein Beweiserhebungs- und -verwertungsverbot für diejenigen Beweismittel, die Gegenstände des Prüfverfahrens betreffen und die der Krankenkasse nur durch die Einschaltung des Medizinischen Dienstes zugänglich gemacht werden dürften. Diese eingeschränkte Ermittlungspflicht des Sozialgerichts habe zur Folge, dass die im Rahmen des gerichtlichen Verfahrens ohne Anlass und damit zu Unrecht angeforderten Behandlungsunterlagen des Krankenhauses ebenso wie ein darauf gestütztes Sachverständigengutachten einem Beweisverwertungsverbot unterlägen. Die Folgen einer hieraus resultierenden Beweisnot trage allein die Krankenkasse. Da diese ihren behaupteten Erstattungsanspruch nicht auf andere in anderer Weise rechtmäßig bekannt gewordene Daten außerhalb der Behandlungsunterlagen stützen könne, stehe ihr ein solcher auch nicht zu.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund