Rechtsschutz gegen die Ermittlung der Prüfquote

Seit dem Jahr 2022 müssen Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zahlen. Die Höhe dieses Aufschlages ist gemäß § 275c Absatz 3 SGB V abhängig von einer krankenhausindividuellen quartalsbezogenen Prüfquote, welche nach § 275c Abs. 2 Satz 4 SGB V vom GKV-Spitzenverband für jedes Quartal auf der Grundlage der Prüfergebnisse des vorvergangenen Quartals ermittelt wird. Der GKV-Spitzenverband veröffentlicht diese Prüfquoten im Wege der Allgemeinverfügung auf seiner Homepage. Ab dem 3. Quartal 2023 ist der Veröffentlichung der ermittelten Prüfquoten eine Rechtbehelfsbelehrung beigefügt. Krankenhäuser, die Zweifel an der korrekten Ermittlung ihrer Prüfquote haben, müssen daher innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe der Prüfquote durch den GKV-Spitzenverband Widerspruch einlegen, wobei zu berücksichtigen ist, dass dieser gemäß § 275c Abs. 5 SGB V keine aufschiebende Wirkung entfaltet. Gibt der GKV-Spitzenverband einem Widerspruch nicht statt, ist gegen den Ablehnungsbescheid Klage zu erheben. Das Sozialgericht Berlin hat diesbezüglich mit Beschluss vom 2. Oktober 2024 (S 89 KR 562/24) festgestellt, dass diese Klage gemäß § 57 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) nicht in Berlin, sondern bei dem für den Sitz des Krankenhauses originär zuständigen Sozialgericht einzureichen ist.  Die Ermittlung der quartalsbezogenen Prüfquote gelte zwar für alle Krankenkassen, werde aber jeweils nur für ein bestimmtes Krankenhaus festgelegt. Es handele sich damit nicht um eine Entscheidung auf Bundesebene, so dass die örtliche Spezialzuweisung des § 57a Abs. 4 SGG nicht einschlägig sei.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund