Stationäre Erbringung von Leistungen aus dem AOP-Katalog nach § 115b SGB V

Das LSG NRW hat sich in zwei Entscheidungen vom 08.09.2020 (L 5 KR 795/18) sowie 22.10.2020 (L 16 KR 216/20) mit der Frage der stationären Behandlungsnotwendigkeit bei Erbringung von Leistungen aus dem AOP-Katalog befasst: Dem ersten Verfahren lag ein sog. Varizen-Stripping als eine im AOP-Katalog genannte Leistung der Kategorie 1 zugrunde. Das LSG betont, dass diese damit in der Regel nicht sowohl als auch (dann Kategorie 2), sondern – abgesehen von Ausnahmefällen – unstreitig ausschließlich ambulant zu erbringen sei. In Abweichung hierzu bestimme zwar § 3 Abs. 3 des AOP-Vertrages, dass eine stationäre Durchführung solcher in der Regel ambulant durchzuführenden Leistungen erforderlich sein kann, wenn die Kriterien gemäß Anlage 2 zu den Gemeinsamen Empfehlungen zum Prüfverfahren (G-AEP Kriterien) erfüllt seien. Dies könne jedoch vorliegend dahinstehen, da das Krankenhaus derartige Angaben zu besonderen Umständen, die – ausnahmsweise – stationäre Behandlung bedingt hätten, der Krankenkasse nicht übermittelt hatte, wozu es nach der Rechtsprechung des BSG bei regelhaft ambulant durchführbaren Eingriffen verpflichtet wäre. Schon deshalb sei ein Vergütungsanspruch zu verneinen. Die zweite Entscheidung betraf hingegen die stationäre Durchführung eines AOP-Eingriff der Kategorie 2. Diesbezüglich betont das LSG, dass der streitige Eingriff in Form einer kombinierten Schieloperation zwar grundsätzlich auch ambulant durchführbar sei, es bestehe aber – anders als bei Leistungen der Kategorie 1 – keine Vermutung dafür. Vielmehr bedürfe es der Prüfung, ob die behandelnden Ärzte aus der gebotenen ex-ante-Sicht einen hinreichenden Grund für die stationäre und nicht ambulante Durchführung annehmen konnten, was vorliegend aufgrund der Arzt und Weise der Augenoperation und dem jugendlichen Alter des Patienten der Fall war. In dieser Kombination handele es sich gerade nicht um rein abstrakte und von den Parteien des AOP-Vertrages bereits abschließend bewertete Risiken. Unerheblich sei, dass die G-AEP Kriterien hier nicht einschlägig seien, zumal es sich insoweit lediglich um eine nicht abschließende Positivliste handele.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund