In einer Entscheidung vom 14.11.2024, B 1 KR 29/23 R, befasst sich das BSG erneut mit der Auslegung unbestimmter Begriffe in einem OPS-Kode. Streitig war, ob die Durchführung einer Bronchoskopie unter Verwendung eines sog. Bronchoflex Tubus über den OPS 1-620.10 im Sinne des Einsatzes eines „starren“ Instrumentsoder über den OPS 1-620.00, welcher nach dem Wortlaut den Einsatz eines „flexiblen“ Instruments vorsieht, zu kodieren war. Eine Definition, unter welchen Voraussetzungen von einem starren Instrument auszugehen ist, enthält der OPS nicht.
Das BSG hatte diesbezüglich bereits im Rahmen seiner Entscheidung vom 25.06.2024, B 1 KR 20/23 R (zum Begriff der ärztlichen Behandlungsleitung im OPS 8-980) darauf hingewiesen, dass der OPS Begriffe entweder ausdrücklich definieren oder sich deren spezifische Bedeutung ergänzend aus der Systematik der Regelung ergeben kann. Ferner könne der Wortlaut ausdrücklich oder implizit ein an anderer Stelle „normativ determiniertes Begriffsverständnis“ in Bezug nehmen. Als Beispiel für ein derartiges normativ-determiniertes Begriffsverständnis nennt das BSG die Hinweise des BfArM im Systematischen Verzeichnis des OPS. Bei der Auslegung unbestimmter Begriffe in den Abrechnungsbestimmungen ist daher in einem ersten Schritt zu prüfen, ob ein normativ-determiniertes Begriffsverständnis besteht, welches entweder ausdrücklich in den Kodiervorschriften festgelegt oder auf welches implizit an anderer Stelle in Bezug genommen werden kann. Nur wenn sich aus dem determinierten Begriffsverständnis keine eindeutigen Erkenntnisse ergeben, ist sodann im zweiten Schritt auf einen faktisch bestehenden, medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch und im dritten Schritt auf einen allgemeinen Begriffskern abzustellen. Der im OPS 1-620 verwendete Begriff des starren Instruments ist vor diesem Hintergrund weder dort noch an anderer Stelle normativ definiert, noch können sich aus sonstigen Regelungen Rückschlüsse auf ein normativ determiniertes Begriffsverständnis ziehen lassen. Da auch kein eindeutiger medizinisch-wissenschaftlicher Sprachgebrauch für starre oder flexible Instrumente existiert, hielt das BSG daher letztlich den allgemeinsprachliche Begriffskern für maßgeblich. Nach diesem Begriffskern, wonach als Synonyme für den Begriff „flexibel“ die Begriffe „biegsam, elastisch, anpassungsfähig“ gelten würden, sei ein sich Mund, Luftröhre und Bronchus anpassendes, biegsames Instrument flexibel und gerade nicht starr und der Bronchoflex Tubus somit als schlauchartiges Instrument den flexiblen Instrumenten im OPS zuzuordnen.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund