Übergangspflege im Krankenhaus

Das Sozialgericht Düsseldorf hat in einer Entscheidung vom 26.09.2024 – S 15 KR 134/24 KH – der Klage eines Krankenhauses auf Erstattung der Kosten für eine zehntätige Übergangspflege auf Grundlage des § 39e Abs. 1 SGB V vollumfänglich stattgegeben. Eine gesetzlich Versicherte war vollstationär behandelt worden, anschließend erfolgte eine Übergangspflege im selben Krankenhaus bis zur Verlegung in ein Pflegeheim. Die Krankenkasse hatte eine Erstattung der Vergütungspauschale für die Übergangspflege mit der Begründung abgelehnt, ihr seien zuvor keine Informationen über eine mögliche erforderliche Übergangspflege gemäß dem bundeseinheitlichen „Dokumentationsbogen Übergangspflege“ übermittelt worden, obwohl das Vorliegen der Voraussetzungen einer Übergangspflege im Krankenhaus im Einzelnen nachprüfbar zu dokumentieren und  Krankassen entsprechend § 39e Abs. 1 SGB V und § 39 Abs. 1a SGB V i. V. m. § 2 der Vereinbarung für Übergangspflege umgehend einzubeziehen seien, sobald absehbar wäre, dass eine Übergangspflege erforderlich werde.  Das SG Düsseldorf wies diesen Ansatz zurück. Nach dem eindeutigen gesetzlichen Wortlaut differenziere § 39e Absatz 1 SGB V in systematischer Hinsicht zwischen materiellrechtlichen Anspruchsvoraussetzungen, die in Satz 1 bis 3 normiert sind, und dem in Satz 4 geregelten formellen Nachweis der materiellen Anforderungen. Die Dokumentationsanforderung sei ausdrücklich nicht Tatbestandsvoraussetzung des Vergütungsanspruchs, sondern eine bloße Fälligkeitsregelung, die den Zeitpunkt der Fälligkeit der Rechnung auf denjenigen des vollständigen Vorliegens der Daten des Rechnungsdatensatzes in zeitlicher Hinsicht auf den Zugang des Dokumentationsbogens bei der Krankenkasse strecke. Demgemäß trenne jedenfalls der Landesvertrag Übergangspflege in Nordrhein-Westfalen nach § 132m SGB V – die gesetzliche Regelung in § 39e Absatz 1 SGB V nachvollziehend – auch eindeutig die materiellen Anspruchsvoraussetzungen von den Dokumentationspflichten.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund