Verjährung des Anspruchs auf Zahlung der Aufwandspauschale

In einem von uns geführten Verfahren auf Zahlung einer Aufwandspauschale hatte sich die Krankenkasse auf Verjährung berufen. Maßgeblich hierfür ist die Frage, wann der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale erstmals entsteht. Das Sozialgericht Düsseldorf entschied mit Urteil vom 25.02.2019 (S 47 KR 1165/14), dass der Anspruch erst in dem Zeitpunkt entsteht, in dem feststeht, dass die Prüfung des MDK nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt. Dies ist allerdings nicht bereits mit Erstattung des die Abrechnung bestätigenden MDK-Gutachtens der Fall. In dem vom SG Düsseldorf entschiedenen Fall hatte es die Krankenkasse trotz mehrfacher Nachfragen des Krankenhausträgers unterlassen, über das im Ergebnis für das Krankenhaus positive Ergebnis zu unterrichten. Voraussetzung für das Entstehen des Anspruchs der Aufwandspauschale ist vielmehr, dass die Krankenkasse endgültig von einer Rechnungsminderung aus Anlass der MDK-Prüfung Abstand nimmt und dies nach außen gegenüber dem Krankenhaus zu erkennen gibt. Dies ist, wenn eine gerichtliche Prüfung des Vergütungsanspruchs nicht erfolgt, dann zu bejahen, wenn die Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus unbedingt erklärt, dass die Abrechnung infolge der Prüfung im Ergebnis nicht beanstandet wird. Die bloße Entgegennahme des MDK-Gutachtens durch die Krankenkasse reicht grundsätzlich nicht aus, da die Entscheidung über die Abrechnungsminderung abschließend der Krankenkasse obliegt. Im Berufungsverfahren L 16 KR 741/19 hat das LSG NRW die Auffassung des Sozialgerichts Düsseldorf bestätigt; die Krankenkasse hat daraufhin die Berufungsrücknahme erklärt. In der mündlichen Verhandlung hatte der 16. Senat des LSG NRW deutlich gemacht, dass es einem Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 08.12.2016 (L 1 KR 508/14) nicht folge, wonach bereits der dem Krankenhaus entstandene Aufwand zur Entstehung des Zahlungsanspruchs der Aufwandspauschale und dessen Fälligkeit führen soll. Maßgeblich hierfür ist – so das LSG NRW in seinem protokollierten Hinweis an die Parteien –, dass das LSG Berlin-Brandenburg nicht zwischen Entstehung und Fälligkeit des Anspruchs differenziert, zudem nicht der Aufwand, der dem Krankenhaus entsteht, zum Zahlungsanspruch führt, sondern vielmehr die Prüfung des MDK, die keine Minderung der geforderten Krankenhausvergütung zur Folge hat. Die Entstehung des Anspruchs auf die Fallpauschale ist – so das LSG NRW – anzunehmen, wenn durch konkludentes oder ausdrückliches Handeln der Krankenkasse die Mitteilung an den Krankenhausträger ergangen ist, dass eine Minderung unterbleibt, oder dies rechtskräftig zwischen den Beteiligten festgestellt worden ist oder der Erstattungsanspruch der Krankenkasse verjährt ist.
Ihre Ansprechpartnerin: Dr. Heike Thomae