Begründung der abschließenden Leistungsentscheidung der Kasse

Gemäß § 8 der PrüfvV hat die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen; wenn die Leistung nicht in vollem Umfang wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe darzulegen. Es wird insoweit zwar teilweise als ausreichend angesehen, wenn eine Krankenkasse neben der Bezifferung des Erstattungsanspruchs eine Begründung hierfür durch Verweis auf das Gutachten des medizinischen Dienstes (MD) mitteilt (LSG NRW vom 07.02.2024, L 11 KR 1091/21; SG Kassel vom 21.09.2023, S 14 KR 818/21; SG Ulm vom 30.03.2023, S 13 KR 3202/21) – allerdings müssen sich aus diesem dann auch die konkreten Beanstandungen der Abrechnung ergeben. In dem einer Entscheidung des Sozialgerichts vom 14.03.2025, S 89 KR 1766/23, zugrundeliegenden Konstellation war dies nicht der Fall:  Die Krankenkasse hatte in ihrer Leistungsentscheidung auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes verwiesen, welches jedoch nur pauschal ausgeführt hatte, dass an mehreren Tagen der OPS 9-619 (Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen)nicht belegt sei. Konkretere Angaben zu einzelnen Intensivmerkmalen fanden sich dort nicht. Das SG Berlin sah hierin keine ausreichende Begründung, da der MD die konkret streitigen Intensivmerkmale nicht benannt und das Streichen auch nicht begründet hatte. Das SG konnte im zugrundeliegenden Fall letztlich dahinstehen lassen, ob aus der nicht fristgerechten Übermittlung der wesentlichen Begründung folgte, dass der Krankenkasse bloß eine Aufrechnung verwehrt war (der Fall beurteilte sich noch anhand der im Jahre 2021 geltenden PrüfvV) oder eine materiell-rechtliche Präklusion eintrat mit der Folge, dass die Kasse den Erstattungsanspruch gar nicht mehr geltend machen konnte (so LSG NRW, Urteil vom 1. Februar 2024, L 5 KR 357/22 – anhängig beim BSG unter B 1 KR 8/24 R). Jedenfalls könne die Kasse den Verstoß gegen § 8 PrüfvV auch nicht durch das Nachholen der wesentlichen Begründung in einer zweiten, nachgeholten Leistungsentscheidung außerhalb der Frist des § 8 der PrüfvV heilen. Eine solche Möglichkeit, die wiederum dem Sinn und Zweck der Beschleunigung und Bündelung des Abrechnungsstreits widersprechen würde, sähe die PrüfvV nicht vor.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund