Mit Urteil vom 19.03.2025, L 10 KR 9/24, hat sich das LSG NRW im Rahmen einer Beweislastenscheidung mit den Anforderungen an den Inhalt der Datenübermittlung des Krankenhauses an die Krankenkassen im Zusammenhang mit der Rechnungslegung befasst. Im zugrunde liegenden Fall waren einem Versicherten anlässlich eines herzchirurgischen Eingriff Apherese-Thrombozytenkonzentrate verabreicht worden, für welche das Krankenhaus das betreffende Zusatzentgelt in Rechnung stellte. Die Krankenkasse zahlte den Rechnungsbetrag nur teilweise und teilte dem Krankenhaus mit, dass sie mangels Erhalt einer Begründung für die Wahl von Apherese-Konzentraten nur den Differenzbetrag für die günstigeren Pool-Thrombozytenkonzentrate zahlen werde. Eine Abrechnungsprüfung wurde nicht eingeleitet.
Das LSG NRW entschied, dass die Kasse zur Zahlung des Zusatzentgelts für die Gabe von Apherese-Konzentraten verpflichtet sei. Mit ihren hiergegen gerichteten Einwendungen konnte die Krankenkasse nicht durchdringen. Zwar sei sie nicht allein aufgrund der Nichteinleitung des Prüfverfahrens daran gehindert, das Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen des streitbefangenen Zusatzentgelts zu bestreiten. Allerdings müsse sie in diesem Fall aufgrund der eingeschränkten Amtsermittlungspflicht auf konkrete Beweismittel außerhalb der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses Bezug nehmen (s.a. BSG vom 22.06.2022, B 1 KR 19/21 R). Nach diesen Maßstäben könne die Krankenkasse nicht damit gehört werden, dass das Krankenhaus eine medizinische Begründung für die Gabe von Apherese-Konzentraten insbesondere im Rahmen der Datenübermittlung nach § 301 SGB V hätte mitteilen müssen.Eine Verpflichtung zur Übermittlung einer medizinische Begründung dazu, weshalb die Krankenhausärzte bestimmte Behandlungsentscheidungen so und nicht anders getroffen haben,lasse sich § 301 Abs. 1 SGB V ebensowenig wie dem maßgeblichen Landesvertrag entnehmen. Vielmehr verstieße es gegen den dreistufigen Aufbau der Abrechnungsprüfung sowie der Regeln über die Darlegungslast, wenn eine Krankenkasse allein auf Grundlage der Daten nach § 301 SGB V die Begleichung der Krankenhausabrechnung verweigern dürfte, wenn bzw. solange ein Krankenhaus nicht darlege, dass besondere Indikationen für einzelne Therapieentscheidungen vorgelegen hätten. Sofern eine Krankenkasse meine, für eine abschließende Entscheidung über bestimmte Teile einer Behandlung des Krankenhauses weitere Daten zu benötigen, sei sie auf die Einschaltung des MD und die dritte Stufe der Abrechnungsprüfung angewiesen.
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