Rückforderung vorbehaltlos gezahlter Aufwandspauschalen

Das LSG NRW hat mit Urteil vom 13.12.2018 (L 5 KR 738/16) ein Krankenhaus zur Erstattung vorbehaltlos gezahlter Aufwandspauschalen für vor dem 01.07.2014 abgewickelte Behandlungsfälle verurteilt. Es habe sich in sämtlichen Fällen um Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit gehandelt, welche nicht erst seit der Entscheidung des BSG vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13), sondern „seit jeher“ einem eigenen Prüfregime unterlägen. Die Prüffragen, ob Hauptdiagnosen richtig kodiert waren, ob Nebendiagnosen richtig kodiert waren, ob Prozeduren korrekt waren, ob Zusatzentgelte korrekt waren oder/und ob die Anzahl der Beatmungsstunden korrekt war, seien sämtlich Prüfgesichtspunkte, die nach der Rechtsprechung des 1.Senats des BSG der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zuzuordnen seien. Die Differenzierung zwischen Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit und Auffälligkeitsprüfungen, die der 1. Senat des BSG am 01.07.2014 mit Blick auf § 275 SGB V „verbalisiert“ habe, könne auch rückwirkend Geltung beanspruchen. Denn zuvor habe es hierzu keine gefestigte und langjährige Rechtsprechung, die dem entgegenstünde, gegeben. Vielmehr habe sich die Rechtsprechung des BSG zur Prüfung von Krankenhausabrechnungen (jedenfalls) seit 2003 noch „im Fluss“ befunden. Es bestünde daher keine Vertrauensgrundlage des Krankenhauses für das Behaltendürfen bereits ausgezahlter Aufwandspauschalen für Prüfungen vor dem 1.7.2014. Sei die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vor dem 01.07.2014 nicht geeignet, ein derartiges schutzwürdiges Vertrauen der Krankenhäuser zu begründen, lasse sich insbesondere mit Blick auf die kurze Verjährungsfrist nach § 45 SGB I ein Abweichendes auch nicht unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben (§ 242 BGB) begründen.
Die Entscheidung des LSG vermag nicht zu überzeugen. Sie lässt nicht nur eine hinreichende Auseinandersetzung mit der Grundsatzfrage der Verwirkung von Rückforderungsansprüchen nach vorbehaltloser Zahlung aufgrund jahrelang gefestigter Praxis vermissen, sondern offenbart auch ein erstaunliches Verständnis der datenschutzrechtlich relevanten – und daher abschließenden – Regelungen zur Übermittlung sensibler Gesundheitsdaten im Rahmen des SGB I, X und V: Das LSG vertritt die Ansicht, der MDK werde bei der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung in der Sache zugunsten des Krankenhauses tätig, daher sei eine Rechtsgrundlage sein Tätigwerden gar nicht erforderlich. Die Revision wurde zugelassen.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz