Mit Urteil vom 07.03.2023, B 1 KR 11/22 R, hat das BSG bekräftigt, dass kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275c Abs. 1 SGB V besteht, wenn das Prüfverfahren durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist. Im entschiedenen Fall hatte die Krankenkasse gemäß § 301 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V nach Überschreiten der gemeldeten, voraussichtlichen Verweildauer vom Krankenhaus eine medizinische Begründung verlangt, welche dieses jedoch unter Verweis auf datenschutzrechtliche Gründe verweigert hatte. Die Kasse leitete daraufhin ein Prüfverfahren ein, in dessen Ergebnis es nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages kam. Da die Weigerung des Krankenhauses zur Abgabe der – gesetzlich vorgesehenen – medizinischen Begründung eine eindeutige Pflichtverletzung darstellte und Anlass für die Beauftragung des MD war, schied ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale aus.
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Fehlende Mitteilung des Erstattungsanspruchs nach PrüfvV schließt Aufrechnung aus
Die Aufrechnungsbefugnis der Krankenkasse nach § 10 PrüfvV 2016 setzt einen einvernehmlich festgestellten oder nach § 8 PrüfvV 2016 mitgeteilten Erstattungsanspruch voraus. Beinhaltet die Leistungsentscheidung
16.08.2023
