Kein Austausch von Gründen nach abschließender Leistungsentscheidung

Mit Urteil vom 26.03.2024 – S 17 KR 600/21, hat das Sozialgericht Duisburg (ebenso wie bereits das SG Gelsenkirchen mit Urteil vom 01.12.2022 – S 46 KR 1162/20) klargestellt, dass es einer Kasse nach Abschluss eines Prüfverfahrens nicht möglich ist, ihren Erstattungsanspruch in einem sich anschließenden gerichtlichen Verfahren auf eine über den in der Prüfanzeige und Leistungsentscheidung mitgeteilten Prüfgegenstand hinausgehende Begründung zu stützen. Im zugrunde liegenden Fall war als Fragestellung des Prüfverfahrens eine mögliche Fallzusammenführung genannt worden; der Medizinische Dienst hatte diese bejaht und die Kasse hierauf beruhend ihren Erstattungsanspruch nach § 8 der PrüfvV geltend gemacht. Im Gerichtsverfahren berief sich die Kasse auf Grundlage eines gerichtlich eingeholten Sachverständigengutachtens darauf, dass die Behandlung nicht leitliniengerecht und damit nicht nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt sei. Das Sozialgericht wies dieses Vorbringen als verfristet zurück. Die Frist zur Mitteilung der abschließenden Leistungsentscheidung einschließlich der hierfür maßgeblichen wesentlichen Gründe stelle gemäß § 8 der PrüfvV eine Ausschlussfrist dar. Vorliegend habe sich die Prüfung ausschließlich auf eine Fallzusammenführung und damit das Wirtschaftlichkeitsgebot bezogen, das spätere Berufen auf eine mögliche Verletzung des Qualitätsgebots stelle einen Austausch des Prüfgegenstandes dar und sei nach Ablauf der Frist des § 8 der PrüfvV nicht zulässig.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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