Mit Urteil vom 20.11.2024, L 1133/23, hat das LSG NRW eine überraschende Entscheidung zur Verjährung von Ansprüchen der Krankenhäuser gegen Krankenkassen für Leistungen im Rahmen der ambulanten Versorgung nach § 116 b SGB V a.F. und im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) nach § 116b SGB V n.F. getroffen. Derartige Ansprüche verjähren nach Ansicht des LSG erst nach vier Jahren gemäß der allgemeinen sozialrechtlichen Verjährungsfrist nach § 45 SGB I. Die seit dem Jahr 2019 geltende spezielle Regelung des § 109 Abs. 5 SGB V, wonach Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen der kurzen zweijährigen Verjährungsfrist unterliegen, hält das LSG NRW nicht für einschlägig. Die verkürzte Verjährungsfrist erfasse nur Vergütungsansprüche für voll- und teilstationäre sowie stationsäquivalente Krankenhausbehandlungen, nicht aber für ambulante Leistungen. Zwar unterscheide § 109 Abs. 5 S. 1 SGB V seinem Wortlaut nach nicht explizit zwischen den Versorgungsbereichen (Sektoren) der primär stationären und der primär ambulanten Versorgung. Die systematische Verortung der Verjährungsregelung in § 109 SGB V stehe jedoch einer auf den Wortlaut verengten Auslegung der Vorschrift entgegen. Weder Leistungen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus nach den bis zum 31.12.2011 geltenden Vorgaben des § 116b SGB V a.F. noch Leistungen der ASV nach § 116b SGB V n.F. seien „Krankenhausleistungen“ im Sinne des § 39 SGB V, sondern stellten einen sektorenverbindenden Versorgungsbereich dar, der als ausgegliedert zu betrachten sei und daher nicht von § 109 SGB V umfasst sei. Auch für eine analoge Anwendung sei mangels Regelungslücke kein Raum.
Die Revision wurde zugelassen. Ob sich die Rechtsauffassung des LSG NRW vor dem BSG durchsetzt, darf bezweifelt werden – immerhin wendet das BSG die kurze zweijährige Verjährungsfrist nach § 109 Absatz 5 SGB V sogar für Ansprüche der Krankenhäuser auf Erstattung der Aufwandspauschale nach § 275 c SGB V analog an (s. Urteil vom 12.12.2023, B 1 KR 32/22 R).
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