Strukturmerkmal der „täglichen Verfügbarkeit“

Häufig sind die Voraussetzungen der Kodierung von Komplexcodes des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) durch Krankenhäuser Gegenstand gerichtlicher Auseinandersetzungen. In mehreren vor dem LSG NRW anhängigen Verfahren ging es um das Merkmal der „Täglichen Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie“ im Rahmen derKodierung des OPS 8-98f.11 für die aufwändige intensivmedizinische Komplexbehandlung. Die beklagten Krankenkasse vertraten insofern die Ansicht, dieses Merkmal setze nicht nur das dauerhafte Vorhandensein einer Physiotherapie, sondern auch deren dokumentierte tägliche Erbringung im Einzelfall voraus. Mit Urteil vom 10.07.2025, L 5 KR 5/23, erteilte das LSG NRW diesem Ansinnen eine deutliche Absage. Im Einklang mit den erstinstanzlichen Entscheidungen wies es darauf hin, dass bereits die Verwendung des Substantivs „Verfügbarkeit“ im OPS gerade nicht für die Notwendigkeit einer täglichen „Leistungserbringung“ spreche. Schon aufgrund seiner widerspruchslosen Bedeutung könne dieser Begriff nach den durch das BSG konturierten Auslegungsvorgaben daher nicht in dem Sinne ausgelegt werden, dass Intensivpatienten bei bestehender Behandlungsnotwendigkeit auch am Wochenende von Physiotherapeuten behandelt werden; erst recht sei nicht zu fordern, dass ein Intensivpatient auch tatsächlich an allen Tagen – also auch an Feiertagen – durchgängig Physiotherapie erhalte. Dies ergebe sich im Übrigen auch daraus, dass es sich bei dem streitgegenständlichen Mindestmerkmal um ein Strukturmerkmal handele. Strukturmerkmale im Kontext des OPS seien die jeweiligen (Mindest)Voraussetzungen in personeller, technischer oder organisatorischer Hinsicht, die Krankenhäuser vorhalten müssen, um bestimmte Leistungen im Kontext eines OPS-Kodes abrechnen zu können. In Abgrenzung hierzu beschreiben die Mindestmerkmale regelmäßig die tatsächlich vom Krankenhaus zu leistenden Maßnahmen, welche gerade nicht im Wege einer erweiternden Auslegung systemwidrig in ein Strukturelement interpretiert werden dürften.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund