Teilstationäre Vergütung für ein fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten

Weist der (hier nordrhein-westfälische) Krankenhausplan keine Planung teilstationärer somatischer Leistungen aus, gehören teilstationäre Leistungen zum vollstationären Versorgungsauftrag eines Krankenhauses. Bestand zum Zeitpunkt der streitigen stationären Behandlung noch keine konkrete Vergütungsabrede mit den Kostenträgern, kommt trotzdem eine Verurteilung der Krankenkasse zur Zahlung teilstationärer Pflegesätze in Betracht, deren Höhe vom Gericht in entsprechender Anwendung des § 287 Abs. 1, 2 ZPO geschätzt werden kann. Auf das Bestehen einer Vergütungsvereinbarung mit den Kostenträgern kommt es nicht an, da es sich dabei lediglich um eine Regelung des Preisrechts und nicht des Anspruchs an sich handelt (SG Dortmund, Urteil vom 13.05.2024 – S 84 KR 6664/19). In dem von uns vertretenen Fall hat das klagende Krankenhaus erst 2021 eine Vergütungsvereinbarung mit den Kostenträgern über eine teilstationäre multimodale Schmerztherapie abgeschlossen. Das Gericht legte die 2021 vereinbarten Pflegesätze für eine vom Sachverständigen als ausreichende angesehene teilstationäre Behandlung im Jahr 2018 zugrunde als ein von der beklagten Krankenkasse zur zahlender Wertersatz abzüglich eines anteiligen Inflationsausgleichsbetrages für die Jahre 2018, 2019 und 2020.
Ihre Ansprechpartnerin: Dr. Heike Thomae, Dortmund