Ein Krankenhaus hat Anspruch darauf, dass ein stationär durchgeführter Eingriff zumindest in Höhe ambulanter Vergütungssätze von der Krankenkasse bezahlt wird, auch wenn es hierüber keine Abrechnung gibt. In einem von uns vertretenen Fall hatte das Krankenhaus, das gem. § 115b SGB V zu ambulanten Augenoperationen zugelassen ist, einen Eingriff stationär durchgeführt und abgerechnet. Im gerichtlichen Verfahren hatte der Sachverständige keine Notwendigkeit zur stationären Durchführung erkennen können, das Krankenhaus reduzierte daraufhin die Forderung und verlangte die Bezahlung in Höhe einer ambulanten Vergütung, wozu es eine fiktive Abrechnung vorlegte, ohne die stationäre Abrechnung zu stornieren. Die Krankenkasse lehnte dies ab mit der Begründung, hierüber gäbe es keine Rechnung. Dem folgte das Sozialgericht und wies die Klage ab. Das LSG NRW hat mit Urteil vom 19.4.2021 (L 10 KR 448/20) die erstinstanzliche Entscheidung aufgehoben und die Krankenkasse zur Zahlung der ambulanten Vergütung verurteilt. Es verwies darauf, dass dem Krankenhaus die Vergütung zustehe, die bei fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten, mithin bei ambulanter Durchführung der Operation, angefallen wäre. Einer förmlichen Rechnung hierüber bedürfe es nicht, weil die Zahlungspflicht schon unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung entsteht. Die stationäre Abrechnung sei auf die wirtschaftliche ambulante Vergütung zu kürzen.
Ihre Ansprechpartnerin: Dr. Heike Thomae, Dortmund
Beihilfe zur Wahlleistung Unterkunft Einbettzimmer in einer Privatklinik
Das VG Karlsruhe hat mit Urteil vom 16.10.2019 – 9 K 8419/18 – entschieden, dass der Totalausschluss von Beihilfe für die Inanspruchnahme eines Einbettzimmers in
17.12.2019
