Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Das LSG NRW hat mit Urteil vom 16.06.2020, L 5 KR 743/18, anlässlich eines Verfahrens zur Vergütung einer endoskopischen Lungenvolumenreduktion mittels Implantation von Coils im Jahr 2016 entschieden, dass im Rahmen des Einsatzes neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (erst) seit 18.12.2019 von einer einschränkenden Geltung des Qualitätsgebots auszugehen ist, da § 137 c Abs. 3 Satz 1 SGB V erstmals mit der Änderung durch das Implantatregister-Einrichtungsgesetz vom 12.12.2019 als Anspruchsnorm ausgestaltet und flankierend dazu die leistungsrechtliche Bestimmung in § 39 Abs. 1 S. 1 angepasst wurde. Bis dahin sei auf Grundlage der Rechtsprechung des BSG (u.a. Urteil vom 19.12.2017, B 1 KR 17/17 R) im stationären Bereich von einem die seitens des Gesetzgebers definierte liberale Konzeption der Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt nach § 137 c SGB V nicht unerheblich einschränkenden Vorrang des Qualitätsgebots gemäß § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V auszugehen. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürften demgemäß auch im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung nur dann angewendet werden, wenn über die Zweckmäßigkeit der Therapie bereits Konsens bestehe und der Behandlungserfolg aus wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Methode abzulesen sei. Das LSG muss an dieser Stelle allerdings selbst einräumen, dass es sich bei Erfüllung dieser Evidenzlage dann bereits nicht mehr um eine „neuartige“ Behandlungsmethode handeln dürfte. Den verfassungsrechtlichen Bedenken gegen die zugrundeliegende Rechtsprechung des BSG, welche dem in der Gesetzesbegründung (BT-Drucks. 18/4095, S. 121) zur Änderung des § 137 c SGB V zum 23.07.2015 durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz unmissverständlich zum Ausdruck kommenden Willen eindeutig zuwiderläuft und damit die Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung überschreiten dürfte, schloss sich das LSG NRW allerdings nicht an.
Ihr Ansprechpartner: Kristina Schwarz