Die auf dem Ansatz bestimmter Prozedurenschlüssel (OPS) beruhenden Vergütungsbestandteile der Abrechnung von Krankenhäusern sind häufig Gegenstand gerichtlicher Auseinandersetzungen, da insbesondere die Vielzahl an strukturellen Mindestmerkmale in den sog. Komplexcodes von Krankenkassen und Krankenhäusern unterschiedlich ausgelegt werden. So sieht der OPS 8-98f für die aufwändige intensivmedizinische Komplexbehandlung unter anderem die tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie vor. Einige Krankenkassen folgern hieraus, dass diese auch jeden Tag durchzuführen sei, es sei denn, es bestehe eine Kontraindikation, welche sodann für die jeweiligen Tage gesondert dargelegt werden müsse. Das SG Duisburg folgte dieser erweiternden Auslegung des OPS mit Urteilen vom 26.04.2024, S 31 KR 2075/21 sowie S 31 KR 2292/21, nicht. Das Merkmal der „täglichen Verfügbarkeit“ der Physiotherapie im OPS setze nach dem eindeutigen Wortlaut nur das Vorhalten im Sinne einer abstrakt generellen Möglichkeit zur Erbringung der Physiotherapieleistungen, nicht jedoch deren tatsächlich Inanspruchnahme voraus. Im Bestreitensfalle könne das tägliche Vorhalten dieses Therapiebereichs durch Dienstpläne nachgewiesen werden. Eine Dokumentationsverpflichtung des Krankenhauses dahingehend, warum an bestimmten Tagen keine Physiotherapie durchgeführt wurde, enthalte der OPS ebenfalls nicht. Hinsichtlich des im OPS 8-550 für eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung geforderten Einsatzes einer bestimmten Anzahl von Therapieeinheiten aus den Bereichen der Physiotherapie, physikalischen Therapie und Ergotherapie hat sodann das SG Detmold mit Urteil vom 25.04.2024, S 32 KR 965/22, zu Recht darauf hingewiesen, dass der Nachweis einer „Therapeuten-Patienten-Bindung“ in Gestalt einer ständigen Anwesenheit des Therapeuten nicht erforderlich ist. Soweit sich den Auslegungshinweisen der MDK-Gemeinschaft etwas anderes entnehmen lasse, handele es sich hierbei um reine Hinweise, welche nicht bindend seien. Maßgeblich sei nach ständiger Rechtsprechung des BSG allein Wortlaut des OPS.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund
Aufwandspauschalen verjähren in vier Jahren
Das LSG NRW hat in einem von uns vertretenen Verfahren bestätigt, dass Aufwandspauschalen in vier Jahren verjähren. Die Krankenkasse hatte sich auf eine dreijährige Verjährungsfrist
30.12.2022
