Ambulante Portimplantationen

Mit Urteil vom 19.04.2016, B 1 KR 23/15, hatte das BSG die Konstellation der Erbringung einer ambulanten Portimplantation im Nachgang zu einer stationären Behandlung dahingehend entschieden, dass die Portimplantation aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebots als nachstationäre Behandlung i.S.d. § 115 a SGB V zu erbringen und somit unter den Voraussetzungen des § 8 Abs. 2 Nr. 3 KHEntgG mit der Fallpauschale abgegolten sei. Ein Port diene dem Zweck, die unmittelbar vorangehende vollstationäre Behandlung festigend zu ergänzen und sei daher nicht gesondert als ambulante Operation abzurechnen.
Die Frage der Abrechenbarkeit einer ambulanten Portimplantation vor einem stationären Aufenthalt ist hingegen bislang höchstrichterlich noch nicht entschieden. Das LSG Rheinland-Pfalz hatte insoweit mit Urteil vom 30.04.2014, L 5 KR 181/13, darauf hingewiesen, dass eine Portimplantation vor mehreren stationären Chemotherapiebehandlungen keine Maßnahme zur Vorbereitung einer vollstationären Behandlung darstelle und daher nicht unter § 115 a Abs. 1 SGB V zu subsummieren sei. Sei die Zielrichtung einer ambulanten Operation nicht spezifisch gerade auf die nachfolgende stationäre Behandlung bezogen, sei § 115a SGB V nach Sinn und Zweck dieser Vorschrift nicht anwendbar.
Nunmehr liegt eine weitere Entscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 03.11.2020, L 11 KR 2819/19 vor: Bei einer Versicherten wurde ambulant eine Portimplantation durchgeführt, in deren Nachgang mehrere Chemotherapieabschnitte im stationären Setting erfolgten. Eine Verordnung von Krankenhausbehandlung lag nicht vor. Die Krankenkasse hatte eine gesonderte Vergütung der Portimplantation als ambulante Leistung mit der Begründung abgelehnt, die Portimplantation könne wirtschaftlicher als vorstationäre Behandlung i.S.d. § 115 a Abs. 1 SGB V erbracht werden, so dass sie gemäß § 8 Abs. 2 Nr. 3 KHEntgG neben der für den stationären Aufenthalt zu zahlenden Fallpauschale nicht gesondert abrechenbar sei. Das LSG entschied jedoch, dass dem vom Krankenhausträger geltend gemachten Vergütungsanspruch für die ambulante Portimplantation zur Vorbereitung einer Chemotherapie nicht entgegengehalten werde könne, dass die Portimplantation als vorstationäre Behandlung hätte erbracht werden müssen (wirtschaftliches Alternativverhalten), da es vorliegend an einer Verordnung von Krankenhausbehandlung fehlte. Der Anwendungsbereich des § 115a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V sei insofern ausgeschlossen, wenn die erforderliche Verordnung von Krankenhausbehandlung nicht vorläge. Diese erfordere eine begründete Verordnung eines Vertragsarztes oder eines sonstigen an der vertragsärztlichen Versorgung Teilnehmenden. Ein Krankenhaus könne nicht auf das wirtschaftlichere Verhalten verwiesen werden, wenn dessen Voraussetzungen nicht erfüllt seien.
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