Eine sekundäre Fehlbelegung ist kein Minus einer primären Fehlbelegung

Die Präklusionswirkung der abschließenden Leistungsentscheidung nach § 8 der PrüfvV ist weiterhin umstritten. Das BSG hatte zwar mit Urteil vom 12.06.2025, B 1 KR 40/24 R, für den Fall, dass eine sekundäre Fehlbelegung mitgeteilt wurde, entschieden, dass die Krankenkasse in der Folge mit dem Einwand einer primärer Fehlbelegung ausgeschlossen sei. Ob dies im umgekehrten Fall der Beanstandung einer tatsächlich nicht vorliegenden primären Fehlbelegung und späteren Geltendmachung einer sekundären Fehlbelegung gilt, hat das BSG bislang offen gelassen. Das LSG Baden-Württemberg hat dies nun mit Urteil vom 18.03.2026, L 5 KR 2711/23 bejaht. In dem vorliegenden Fall hatte die Krankenkasse nach Durchführung einer Auffälligkeitsprüfung mit dem Prüfgegenstand der Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung in ihrer abschließenden Leistungsentscheidung einen Erstattungsanspruch in Höhe der vollständigen Behandlungskosten aufgrund einer primären Fehlbelegung geltend gemacht. Im gerichtlichen Verfahren bestätigte der Sachverständige zwar die Notwendigkeit der stationären Behandlung, hielt jedoch eine Kürzung der Verweildauer für angemessen. Das erstinstanzliche Gericht vertrat daraufhin die Ansicht, in jeder primären Fehlbelegung sei eine sekundäre Fehlbelegung als „Weniger“ mitenthalten, so dass dem Krankenhaus nicht der volle Vergütungsanspruch zustehen könne. Das LSG Baden-Württemberg wies diesen Ansatz zurück. Mit ihrer abschließenden Entscheidung habe sich die Krankenkasse allein auf eine primären Fehlbelegung gestützt; sie sei deshalb mit dem Einwand einer sekundären Fehlbelegung ausgeschlossen. Primäre und sekundäre Fehlbelegung seien unterschiedliche Prüfungsgegenstände, auch wenn hinsichtlich des Vergütungsumfangs zwischen beiden Überschneidungen bestünden. Sie könnten aber nicht beliebig gegeneinander ausgetauscht werden. Es entspräche Sinn und Zweck des § 8 der PrüfvV, den Fall der Beanstandung einer tatsächlich nicht vorliegenden primären Fehlbelegung und späteren Geltendmachung einer sekundären Fehlbelegung genauso zu behandeln wie den (vom BSG bereits entschiedenen) Fall der zunächst geltend gemachten sekundären und später eingewandten primären Fehlbelegung.
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