Entwöhnung von der Beatmung
Im Rahmen der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten sind Spontanatmungszeiten gemäß Wortlaut und Regelungssystem der Kodierrichtlinien (DKR 1001l) nur dann als Beatmungsstunden mitzuzählen, wenn der Wechsel von Beatmung und Spontanatmung in einer Phase der Entwöhnung erfolgt. Diese Phase ist durch das Ziel geprägt, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen (BSG, Urt. v. 19.12.2017 – B […]
Ablehnung eines externen Gutachters des MDK als Sachverständigen
In einem von uns geführten Verfahren war der Ablehnungsantrag wegen der Besorgnis der Befangenheit gegen einen Sachverständigen, der auch als externer Gutachter für den MDK tätig wird, erfolgreich (Beschluss des SG Detmold vom 28.05.2019, S 24 KR 813/18). Der Sachverständige, der auch im Dienste des MDK tätig ist, stehe „im Lager der Krankenkassen“, denn die […]
Kein Ausschluss einer nachträglichen Rechnungskorrektur durch die Fristenregelungen der PrüfvV
Das LSG Baden-Württemberg hat mit Urteil vom 17.04.2019 (L 5 KR 1522/17) entschieden, dass die in § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV 2015 festgelegte Fünfmonatsfrist für die nachträgliche Datensatzkorrektur im MDK-Prüfverfahren eine nachträgliche Rechnungskorrektur im Abrechnungsverfahren nicht ausschließt. Zur Regelung derartiger materiell-rechtlicher Ausschlussfristen seien die Partner der PrüfvV nicht ermächtigt. Zum Prüfverfahrensrecht i.S.d. § […]
InEK kann Krankenhäuser nicht wirksam zur Kalkulationsteilnahme verpflichten
Streitgegenständlich war die Frage, ob das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK) auf der Grundlage des § 17b Abs. 3 Satz 7 KHG Krankenhäuser zur Teilnahme an der Kalkulation verpflichten kann. Mehrere von uns vertretene Krankenhäuser haben sich gerichtlich gegen die Verpflichtung gewandt, Kalkulationsdaten nach Aufforderung durch das InEK zu liefern. In einem […]
Vertrag zwischen Krankenhaus und Krankenkasse über Durchführung von Aufrechnungen unzulässig
Das LSG NRW hat mit Urteil vom 04.04.2019 entschieden, dass vertragliche Abreden zwischen einem Krankenhausträger und einer Krankenkasse darüber, dass Aufrechnungen entgegen dem landesvertraglich vereinbarten Aufrechnungsverbot durchgeführt werden dürfen, unwirksam sind. Derartige Vereinbarungen verstoßen gegen § 15 Abs. 4 Satz 2 des Landesvertrages für Nordrhein-Westfalen nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V. Die […]
Rückforderung vorbehaltlos gezahlter Aufwandspauschalen
Das LSG NRW hat mit Urteil vom 13.12.2018 (L 5 KR 738/16) ein Krankenhaus zur Erstattung vorbehaltlos gezahlter Aufwandspauschalen für vor dem 01.07.2014 abgewickelte Behandlungsfälle verurteilt. Es habe sich in sämtlichen Fällen um Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit gehandelt, welche nicht erst seit der Entscheidung des BSG vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13), sondern „seit jeher“ […]
Kodierung einer Sepsis
Das LSG Baden-Württemberg hat sich in einem Urteil vom 22.01.2019, Az. L 11 KR 3754/18, mit der häufig umstrittenen Frage der Kodierung einer Sepsis als Hauptdiagnose befasst. Streitig war zwischen Krankenhaus und Krankenkasse, ob die Abnahme nur eines Blutkulturpärchens vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie ausreicht, um als Hauptdiagnose eine „Sepsis durch Streptokokken, (ICD A40.0)“ kodieren […]
Verfall des Jahresurlaubs nur bei vorheriger Information durch den Arbeitgeber
Das ohnehin schon sehr stark durch das Europarecht, insbesondere die Arbeits-zeitrichtlinie (Richtlinie 2003/88/EG) geprägte Urlaubsrecht hat durch die neu-este Rechtsprechung des Bundesarbeitsgerichts eine weitere, eher zu Lasten der Arbeitgeber gehende Änderung erfahren: Nach der gesetzlichen Regelung in § 7 Abs. 3 BUrlG verfällt in der Regel nicht genommener Jahresurlaub mit Ablauf des Jahres, wenn er […]
Verfassungsbeschwerden gegen Rechtsprechung des BSG zur sachlich-rechnerischen Prüfung erfolglos
Mit Beschluss vom 26. November 2018, veröffentlicht am 8. Januar 2019, hat der 1. Senat des BVerfG einstimmig die unter den Aktenzeichen 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17 sowie 1 BvR 2207/17 erhobenen Verfassungsbeschwerden gegen die Rechtsprechung des BSG zur Begrenzung des Anwendungsbereichs des § 275 Abs. 1 c S. 3 SGB V in der […]
§ 137 c SGB V – Endoskopische Lungenvolumenreduktion
Das LSG Baden-Württemberg hat mit Urteil vom 11.12.2018 (L 11 KR 206/18 – nicht rechtskräftig) entschieden, dass eine endoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Einsatz von Coils (Sprialen) schon im Jahr 2013 eine über das experimentelle Stadium hinausgehende Behandlungsmethode mit Potential darstellte und daher auf Grundlage des § 137 c SGB V zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht […]
