Erstattung der Aufwandspauschale

Hat eine primäre Fehlbelegungsprüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt, können Krankenkassen bei Fällen mit ambulantem Potential die Erstattung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c bzw. § 275c Abs. 1 SGB V nicht pauschal unter Verweis darauf ablehnen, das Krankenhaus habe keine gesonderte Begründung für die stationäre Behandlung übermittelt und daher die Prüfung veranlasst, sofern sich eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit bereits aus den übermittelten Haupt- und Nebendiagnosen sowie Prozeduren andeutet. Dies hat das Sozialgericht Detmold in von uns vertretenen Verfahren mit Urteilen vom 06.09.2021 (S 24 KR 744/20) sowie 01.09.2021 (S 5 KR 742/20) entschieden. Das BSG hat nicht vorgegeben, in welcher Form und mit welchem Inhalt eine Mitteilung der besonderen, für eine stationäre Aufnahme sprechenden Gründe erfolgen muss (BSG, Urt. vom 21.03.2013, B 3 KR 28/12; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 29.03.2019, L 1 KR 101/17). Ist die Übermittlung des Datensatzes zutreffend und ausreichend, um eine stationäre Behandlung zu plausibilisieren, kann ein Krankenhaus das Prüfverfahren somit nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung veranlasst haben – unabhängig davon, dass es angesichts der gebotenen Wortlautauslegung des § 275 Abs. 1c / 275c Abs. 1 SGB V ohnehin keine Anhaltspunkte für das Vorliegen eines verschuldensabhängigen Veranlassungsprinzips gibt.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund