Anwaltskanzlei Quaas und Partner

Die Sepsis-3-Definition entfaltet frühestens ab dem Jahr 2020 kodierrechtliche Relevanz

Quaas und Partner — Wed, 06 May 2026 10:05:59 +0000

Die Kriterien, die zum Nachweis bzw. der Diagnose einer Sepsis führen, wurden ab dem Jahr 2016 überarbeitet. Schwerpunkt der Sepsis-3-Definition ist mittlerweile der SOFA-Score, der die Kriterien des SIRS zur Feststellung einer Sepsis als medizinischen Standard abgelöst hat. Der geänderte Begriffsinhalt der Sepsis wurde zwar schon Ende 2018 in der S3-Leitlinie (S3) der Deutschen Sepsis-Gesellschaft konsentiert, so dass sich diese auf einen Gültigkeitszeitraum ab 31.12.2018 bezog, allerdings erfolgte die redaktionelle Aufarbeitung erst im Dezember 2019 und die Veröffentlichung auf der AWMF-Webseite erst Anfang 2020. Zum 20. Februar 2020 wurden die Kriterien sodann in den ICD-10-GM überführt. Das Sozialgericht Gelsenkirchen hat nun mit Urteil vom 16.04.2026, S 19 KR 358/22, entschieden, dass sich die Kodierung eines Behandlungsfalles aus dem Jahre 2019 noch anhand der SIRS-Kriterien richtet. Dies folge zum einen aus dem Wortlaut der Deutschen Kodierrichtlinien für 2019, welche den Begriff der SIRS weiterhin erwähnten, zum anderen daraus, dass die Veröffentlichung der neuen S3-Leitlinie, welche die SOFA-Kriterien implementierte, 2019 noch nicht abgeschlossen und es daher leitliniengerecht und behandlungsfehlerfrei gewesen sei, sich bis zu deren vollständiger Ablösung noch auf die SIRS-Kriterien zur Feststellung einer Sepsis zu stützen und diese entsprechend zu kodieren.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Nachträgliche Übersendung einer medizinischen Begründung ist keine unzulässige Rechnungskorrektur

Quaas und Partner — Wed, 29 Apr 2026 10:13:21 +0000

Das LSG Nordrhein-Westfalen hat mit Urteilen vom 22.04.2026 (L 10 KR 681/24 und L 10 KR 677/24) ebenso wie das LSG Baden-Württemberg mit Urteilen vom 17. und 18.03.2026 (L 11 KR 1932/ 25 und L 5 KR 2980/25) entschieden, dass sich die Nachlieferung einer medizinischen Begründung für eine stationäre Behandlung bei regelhaft ambulant erbringbaren Leistungen, die im AOP-Vertrag nach § 115b SGB V gelistet sind, lediglich auf die Fälligkeit der Rechnung auswirkt und auch noch nach Übermittlung der Schlussrechnung erfolgen kann. Eine nach § 17c Abs. 2 a KHG ausgeschlossene Korrektur der Abrechnung folgt hieraus nicht. Die Revision wurde zugelassen.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Behandlung im Schockraum

Quaas und Partner — Tue, 07 Apr 2026 08:28:26 +0000

Eine kurzzeitige Notfallbehandlung im Krankenhaus kann nach der Rechtsprechung des BSG eine konkludente stationäre Aufnahme darstellen, wenn eine parallel zur Aufnahmediagnostik stattfindende Behandlung die personellen und sächlichen Ressourcen des Krankenhauses in hohem Maße beansprucht („Schockraum-2“ Entscheidung vom 29.08.2023, B 1 KR 15/22 R). Umstritten ist häufig, wann ein derart intensiver Ressourceneinsatz angenommen werden kann und ob das Krankenhaus diesen gesondert dokumentieren muss. Das LSG Baden-Württemberg hat diesbezüglich mit Urteil vom 18.03.2026, L 5 KR 2787/25, festgestellt, dass mit einer Behandlung im multidisziplinären Schockraum und der Kodierung einer kardialen oder kardiopulmonalen Reanimation nach dem OPS 8-771 regelhaft der für eine konkludente Aufnahme in das Krankenhaus erforderliche intensive Mitteleinsatz verbunden sei und es deshalb keiner weiteren Begründung zur Herbeiführung der Fälligkeit einer stationären Vergütung des Krankenhauses bedürfte.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Krankenhausplanung NRW: LG 30.2 Herztransplantation – Zurückweisung der Beschwerde des Landes NRW

Quaas und Partner — Wed, 25 Mar 2026 16:08:46 +0000

In dem von uns vertretenen Verfahren auf Zuweisung der LG 30.2 Herztransplantation hat das OVG NRW mit Beschluss vom 25.3.2026 – 13 B 326/25 – die Beschwerde des Landes NRW zurückgewiesen. Damit kann aufgrund der angeordneten aufschiebenden Wirkung der Klage die Klinik weiter Herztransplantationen durchführen. Das OVG NRW bestätigte, dass eine voraussichtlich fehlerhafte Auswahlentscheidung getroffen wurde, die zudem der Systematik der Krankenhausplanung zuwiderlaufe. Die Planung habe auch eine Bedarfsunterdeckung zur Folge.
Ansprechpartnerin: Dr. Heike Thomae

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Entstehung des Anspruchs auf Aufschlagszahlung erst bei rechtskräftiger Entscheidung über die Rechnungsminderung

Quaas und Partner — Mon, 02 Mar 2026 08:12:04 +0000

Seit 2022 müssen Krankenhäuser gemäß § 275c Abs. 3 SGB V unter bestimmten Voraussetzungen einen prozentualen Aufschlag zahlen, wenn sich nach Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) eine Rechnungsminderung ergibt. In einer Vielzahl von Klageverfahren um die Durchsetzung einer Rechnungsminderung machen Krankenkassen derzeit diese Aufschlagszahlung zusätzlich zu dem eigentlichen Erstattungsanspruch geltend. Das Sozialgericht Reutlingen hat diesem Vorgehen in einer Entscheidung vom 18.12.2025, S 12 KR 2033/23, nun eine Absage erteilt. Im zugrundeliegenden Fall stritten die Beteiligten um die Kodierung einer Nebendiagnose. Die Krankenkasse erhob nach Durchführung des Erörterungsverfahrens Klage auf Rückzahlung von Behandlungskosten und erweiterte diese um die anhand der Erstattungsforderung berechnete Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V. Das Sozialgericht gab zwar der Klage bezogen auf die Erstattungsforderung statt, wies sie jedoch hinsichtlich der Aufschlagszahlung zurück. Dieser Anspruch sei im Entscheidungszeitpunkt mangels rechtskräftigem Abschluss des Klageverfahrens noch nicht entstanden. Nach dem maßgebenden Wortlaut von § 275c Abs. 3 S. 1 SGB V ergäbe sich aus der Formulierung „dem geminderten Abrechnungsbetrag„, dass die nach Prüfung durch den MD entstehende Rechnungsminderung verbindlich für die Beteiligten feststehen müsse. Dies sei jedoch dann nicht der Fall, wenn das Krankenhaus die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse nicht akzeptiere und ein gerichtliches Verfahren im Hinblick auf die Zahlung eines geltend gemachten Erstattungsanspruches durchgeführt werde. Der Anspruch auf die Aufschlagszahlung entstehe daher erst zu dem Zeitpunkt, ab dem eine Minderung der abgerechneten Vergütung endgültig feststehe. Bei der klageweisen Geltendmachung eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruches durch die Krankenkasse sei dies im Falle einer gerichtlichen Entscheidung erst bei Eintritt von deren Rechtskraft der Fall.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Krankenhausplanung: Berücksichtigung der Mindestmengen im Rahmen der Auswahlentscheidung

Quaas und Partner — Mon, 09 Feb 2026 09:51:08 +0000

Mit Beschluss vom 26.01.2025, 13 B 338/25, hat das OVG NRW entschieden, dass das Land in die Auswahlentscheidung zwischen mehreren Krankenhausträgern über die Vergabe eines Versorgungsauftrags die Erwägung einstellen darf, ob zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens des Versorgungsauftrags nach den Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zu erreichende Mindestmengen bereits in der Vergangenheit regelhaft und verlässlich erfüllt wurden.

Der Krankenhausplan NRW 2022 bestimme die von der zuständigen Behörde heranzuziehenden Auswahlkriterien nicht abschließend, sodass es dieser unbenommen bleibe, auf weitere sachgerechte Auswahlkriterien zurückzugreifen. Es sei vor diesem Hintergrund nicht zu beanstanden, wenn im Rahmen der Auswahlentscheidung von der Zuweisung einer Leistungsgruppe (im betreffenden Fall Leistungsgruppe 15.1 – Thoraxchirurgie) an ein Krankenhaus abgesehen werde, obwohl dieses teilweise mehr der ausdrücklich für diese Leistungsgruppe benannten Auswahlkriterien erfüllt hatte als erfolgreiche Mitbewerber. Der Sachgerechtigkeit des an die regelhafte Erfüllung der Mindestmenge in der Vergangenheit anknüpfenden Auswahlkriteriums stehe dabei nicht entgegen, dass das Land damit zugleich seine (allein) darauf gestützte prognostische Abschätzung für das künftige Erreichen der Mindestmengen teilweise abweichend von den Mindestmengenregelungen des G-BA (Mm-RL) vornähme, denn anders als die nach § 4 Abs. 1 Mm-R jährlich zu erstellende Mindestmengenprognose, mit der auf Änderungen der Leistungsstärke der Krankenhäuser in regelmäßigen Abständen reagiert werden könne, werde ein Versorgungsauftrag ohne Befristung zugewiesen. Es besteht damit ein berechtigtes Interesse daran, dass die ausgewählten Krankenhäuser diesen langfristig erfüllen, was voraussetze, dass diese mit einer hohen Verlässlichkeit über mehrere Jahre eine positive Mindestmengenprognose erhalten werden. Fallzahlen oberhalb bzw. jedenfalls nahe der im zugewiesenen Versorgungszeitraum geltenden Mindestmengen böten insoweit eine tragfähige Grundlage.
Ansprechpartnerinnen: Kristina Schwarz und Dr. Heike Thomae

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Krankenhausplanung: Land NRW setzt selbst den Sofortvollzug für die LG 14.3 und 14.2 aus

Quaas und Partner — Fri, 30 Jan 2026 13:23:41 +0000

In einem von uns geführten einstweiligen Rechtsschutzverfahren auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung hat das beklagte Land NRW nun selbst im Beschwerdeverfahren vor dem OVG NRW die sofortige Vollziehung seines Feststellungsbescheides bezogen auf die Ablehnung der LG 14.3 und 14.4 (Revision Hüft—und Knieendoprothese) ausgesetzt (OVG NRW 13 B 375/25). Hintergrund war die Bevorzugung eines konkurrierenden Krankenhauses als besonders leistungsfähige „Fachklinik“. Im Beschwerdeverfahren stellte sich nun heraus, dass dieses Krankenhaus tatsächlich gar nicht als Fachklinik vom Land anerkannt worden ist. Unsere Mandantin darf nun diese Leistungen weiter erbringen.
Ihre Ansprechpartnerin: Dr. Heike Thomae, Dortmund

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Krankenhausplanung: Land NRW setzt den Sofortvollzug bzgl. der LG 14.1 Endoprothetik Hüfte und 14.2 Endoprothetik Knie aus

Quaas und Partner — Wed, 10 Dec 2025 15:34:51 +0000

In einem von uns geführten einstweiligen Rechtsschutzverfahren auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung hat das beklagte Land nun selbst die sofortige Vollziehung des Feststellungsbescheides bezogen auf die Nichtzuweisung der LG 14.1 Endoprothetik Hüfte und 14.2 Endoprothetik Knie ausgesetzt (VG Gelsenkirchen – 18 L 2284/25), weil es an der Ablehnung der Leistungsgruppen nach Überprüfung seiner Auswahlentscheidungen nicht festhalte könne. Das antragstellende Krankenhaus darf nun diese Leistungen weiter erbringen.
Ihre Ansprechpartnerin: Dr. Heike Thomae, Dortmund

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Erfolgreicher Einstweiliger Rechtsschutz hinsichtlich der LG 14.2 Endoprothetik Knie

Quaas und Partner — Tue, 02 Dec 2025 15:15:41 +0000

Das VG Köln hat mit Beschluss vom 27.11.2025 7 – L 2371/25 in einem von uns geführten Verfahren die aufschiebende Wirkung der Anfechtungsklage gegen die Nichtzuweisung der LG 14.2 Endoprothetik Knie angeordnet, weil die Auswahlentscheidung in Bezug auf ein anderes Krankenhaus, zu dessen Gunsten Fallzahlen verschiedener Standorte zusammengezählt wurden, sich als offensichtlich rechtswidrig erweist. Hinsichtlich der LG 14.1. Endoprothetik Hüfte blieb der Antrag erfolglos. Der Beschluss ist nicht rechtskräftig.
Ihre Ansprechpartnerin: Dr. Heike Thomae, Dortmund

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Beweiswert der Dokumentation in Abrechnungsstreitigkeiten

Quaas und Partner — Tue, 02 Dec 2025 08:24:38 +0000

Mit Urteil vom 12.06.2025, L 6 KR 102/20, hat das LSG Mecklenburg-Vorpommern klargestellt, dass im Rahmen der richterlichen Beweiswürdigung in einem Vergütungsstreit aus einer etwaigen Nichtbeachtung bestimmter Dokumentationsanforderungen durch ein Krankenhaus wegen ihres grundsätzlich anderen Regelungszwecks (Qualitätssicherung) keine zwingenden Rückschlüsse auf ein tatsächliches Behandlungsgeschehen gezogen werden müssen. Strittig war die Vergütung von Zusatzentgelten für die Gabe von Zytostatika bei Durchführung einer teilstationären Krebsimmuntherapie. Die Krankenkasse lehnte diese unter Verweis darauf ab, dass die Krankenunterlagen nur die Anforderung der Zytostatika durch einen Arzt dokumentierten. Deren tatsächliche Verabreichung sei nicht belegt, da die Therapiepläne weder Einträge zur genauen Applikationszeit und -Menge noch eine ärztliche Unterschrift enthielten. Das Krankenhaus wandte ein, dass sich die Applikation selbst aus handschriftlichen Einträgen in der Patientenkurve und der gesamten Epikrise entnehmen lasse.
Das LSG hielt dies für ausreichend. Zum einen bestünden in Bezug auf den maßgeblichen OPS bzw. die Entgeltbezeichnung keine besondere formalen Dokumentationsverpflichtungen. Wenngleich fehlende Angaben zur Applikationsmenge einschließlich eines Namenszeichens in dem in der Patientenakte abgelegten „Therapieplan“ Zweifel hinsichtlich der tatsächlichen Applikationsmenge begründen könnten, würden diese „Nachlässigkeiten“ letztlich durch die weiteren Eintragungen in der Patientenkurve und Dokumentationen entkräftet. In Übereinstimmung mit der jeweiligen ärztlich veranlassten Anforderung von Zytostatika und dem ebenfalls dokumentierten Therapie-Schema fänden sich in der Patientenkurve jedenfalls tagesbezogene Eintragungen zu Wirkstoff und Dosis. Soweit nach zivilrechtlichen Maßstäben gem. § 630f Abs. 2 Satz 1 BGB der Behandelnde verpflichtet sei, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, spreche auch dies dafür, dass tatsächlich die geplante Menge des Medikamentes auch appliziert werden konnte und keine (dann fachlich wesentlich und mithin dokumentationspflichtigen) Unterbrechungen/Abbrüche aufgetreten waren. Ein fehlendes Handzeichen der dokumentierenden Person begründe vorliegend keine durchgreifenden Zweifel an der inhaltlichen Richtigkeit der Angaben zum Umfang der Immuntherapie. Eintragungen ohne Unterschrift seien nicht von vornherein zum Beweis der dokumentierten Vorgänge ungeeignet, soweit die vorliegende Dokumentation keinen Anhalt für nachträgliche Veränderungen, zeitversetzte Eintragungen, Verfälschungen oder Widersprüchlichkeiten biete. Soweit die Leitlinien zu Dokumentationsstandards (hier Onkopedia-Leitlinie zur Medikamentösen Tumortherapie) u.a. vorsähen, dass die applizierende Person mit Handzeichen und Uhrzeit die Korrektheit der Medikamente und der Patientenidentifikation bestätigen solle, könnten sich im Rahmen der richterlichen Beweiswürdigung aus einer möglichen Nichtbeachtung dieser Dokumentationsvorgaben – die einem anderen Zweck, nämlich der Qualitätssicherung, diente – keine zwingenden Schlüsse auf den tatsächlichen Ablauf der Behandlung, etwa auf einen vorzeitigen Abbruch der Applikation, ziehen lassen. Letztlich sei die aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens und auf den gesamten Akteninhalt gestützte Überzeugung des Gerichts maßgeblich.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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