Materielle Präklusion bei nicht fristgemäßer Mitteilung der abschließenden Entscheidung und wesentlichen Gründe gem. § 8 Satz 3 PrüfvV – LSG NRW vom 1.2.2024 L 5 KR 357/22

In einem von uns vertretenen Verfahren hat das LSG NRW zugunsten des Krankenhauses mit Urteil vom 01.02.2024 (L 5 KR 357/22) unter Aufhebung eines anderslautenden erstinstanzlichen Urteils entschieden, dass die in § 8 Satz 3 PrüfvV niedergelegte Frist zur Mitteilung der abschließenden Entscheidung und der wesentlichen Gründe zwar nicht als materiell-rechtliche Ausschlussfrist anzusehen sei, die Regelung jedoch im Sinne einer materiellen Präklusion wirke mit der Konsequenz, dass die beklagte Krankenkasse nach Ablauf der Frist eine abschließende Entscheidung nicht mehr nachholen und eine entsprechende Begründung nicht mehr vorlegen kann. In dem entschiedenen Fall konnte die Beklagte den fristgerechten Zugang ihrer Leistungsentscheidung gem. § 8 S. 3 PrüfvV nicht beweisen, so dass sie den von ihr behaupteten Erstattungsanspruch weder gem. § 9 S. 1 PrüfvV aufrechnen noch diesen selbständig im Rahmen einer Hilfswiderklage erfolgreich durchsetzen konnte, weil auch im Klageverfahren eine entsprechende Begründung nicht mehr berücksichtigt werden durfte. Aus diesem Grund ist auch der durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens erhobene Beweis des erstinstanzlichen Sozialgerichts und dessen Ergebnis nicht verwertbar. Durch eine Beweiserhebung im gerichtlichen Verfahren würde der Sinn und Zweck der Regelung ansonsten unterlaufen. Das LSG NRW hat die Revision zugelassen, weil eine höchstrichterliche Entscheidung zu der hier streitentscheidenden Frage, ob § 8 S. 3 und 4 PrüfvV eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist beinhaltet und ob dies von der Ermächtigungsnorm gedeckt ist, bislang nicht existiert.
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