Merkmale einer intensivmedizinischen Versorgung

Das Sozialgericht Dortmund hat sich in einer aktuellen Entscheidung vom 02.06.2026, S 65 KR 7218/19, mit den Anforderungen befasst, die das BSG in seinen Grundsatzurteilen vom 27.08.2025 (B 1 KR 13/24 R und B 1 KR 28/24 R) an die Definition und Voraussetzung einer intensivmedizinischen Versorgung aufgestellt hatte. Im zugrundeliegenden Fall wurde eine an amyotropher Lateralsklerose (ALS) im fortgeschrittenen Stadium leidende Versicherte auf der Intensivstation eines Krankenhauses behandelt und durchgehend beatmet. Die Krankenkasse lehnte die Anrechnung der Beatmungszeiten mit der Begründung ab, die zuvor bereits mittels Tracheostoma heimbeatmete Versicherte sei nur überwacht, aber nicht intensivmedizinisch behandelt worden. Das Sozialgericht wies diesen Ansatz zurück. Zwar könne sich nach der einschlägigen Kodierrichtlinie im Zusammenhang mit der Rechtsprechung des BSG eine intensivmedizinische Versorgung nicht nur in der reinen Beatmungsnotwendigkeit erschöpfen. Es sei jedenfalls erforderlich, dass zumindest eine weitere für das Leben notwendige vitale oder elementare Funktion (Kreislauf, Homöostase, Stoffwechsel) lebensgefährlich bedroht oder gestört sei und die Versicherte deswegen auch der Mittel der Intensivmedizin bedürfe. Insofern sei zwar denkbar, dass auch ein durch Tracheostoma beatmeter Patient unter gewissen Bedingungen nicht auf einer Intensivstation betreut werden müsse – dies jedoch nur dann, wenn eine gewisse Selbständigkeit erhalten sei, um Gefahrensituationen zu erkennen und gegenüber dem Pflegepersonal zu kommunizieren. Bei der Versicherten habe diese Befähigung zu keinem Zeitpunkt mehr bestanden; sie wäre im Falle einer Komplikation ihrer (Be)Atmung unmittelbar verstorben. Da aufgrund der ALS-Erkrankung jedenfalls auch Kreislauf, Homöostase und Stoffwechsel mittelbar dauerhaft bedroht gewesen seien, hätte die Versicherte außerhalb einer Intensivstation nicht versorgt werden können.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund