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Merkmale einer intensivmedizinischen Versorgung

Quaas und Partner — Thu, 18 Jun 2026 07:41:54 +0000

Das Sozialgericht Dortmund hat sich in einer aktuellen Entscheidung vom 02.06.2026, S 65 KR 7218/19, mit den Anforderungen befasst, die das BSG in seinen Grundsatzurteilen vom 27.08.2025 (B 1 KR 13/24 R und B 1 KR 28/24 R) an die Definition und Voraussetzung einer intensivmedizinischen Versorgung aufgestellt hatte. Im zugrundeliegenden Fall wurde eine an amyotropher Lateralsklerose (ALS) im fortgeschrittenen Stadium leidende Versicherte auf der Intensivstation eines Krankenhauses behandelt und durchgehend beatmet. Die Krankenkasse lehnte die Anrechnung der Beatmungszeiten mit der Begründung ab, die zuvor bereits mittels Tracheostoma heimbeatmete Versicherte sei nur überwacht, aber nicht intensivmedizinisch behandelt worden. Das Sozialgericht wies diesen Ansatz zurück. Zwar könne sich nach der einschlägigen Kodierrichtlinie im Zusammenhang mit der Rechtsprechung des BSG eine intensivmedizinische Versorgung nicht nur in der reinen Beatmungsnotwendigkeit erschöpfen. Es sei jedenfalls erforderlich, dass zumindest eine weitere für das Leben notwendige vitale oder elementare Funktion (Kreislauf, Homöostase, Stoffwechsel) lebensgefährlich bedroht oder gestört sei und die Versicherte deswegen auch der Mittel der Intensivmedizin bedürfe. Insofern sei zwar denkbar, dass auch ein durch Tracheostoma beatmeter Patient unter gewissen Bedingungen nicht auf einer Intensivstation betreut werden müsse – dies jedoch nur dann, wenn eine gewisse Selbständigkeit erhalten sei, um Gefahrensituationen zu erkennen und gegenüber dem Pflegepersonal zu kommunizieren. Bei der Versicherten habe diese Befähigung zu keinem Zeitpunkt mehr bestanden; sie wäre im Falle einer Komplikation ihrer (Be)Atmung unmittelbar verstorben. Da aufgrund der ALS-Erkrankung jedenfalls auch Kreislauf, Homöostase und Stoffwechsel mittelbar dauerhaft bedroht gewesen seien, hätte die Versicherte außerhalb einer Intensivstation nicht versorgt werden können.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Eine sekundäre Fehlbelegung ist kein Minus einer primären Fehlbelegung

Quaas und Partner — Tue, 26 May 2026 07:02:43 +0000

Die Präklusionswirkung der abschließenden Leistungsentscheidung nach § 8 der PrüfvV ist weiterhin umstritten. Das BSG hatte zwar mit Urteil vom 12.06.2025, B 1 KR 40/24 R, für den Fall, dass eine sekundäre Fehlbelegung mitgeteilt wurde, entschieden, dass die Krankenkasse in der Folge mit dem Einwand einer primärer Fehlbelegung ausgeschlossen sei. Ob dies im umgekehrten Fall der Beanstandung einer tatsächlich nicht vorliegenden primären Fehlbelegung und späteren Geltendmachung einer sekundären Fehlbelegung gilt, hat das BSG bislang offen gelassen. Das LSG Baden-Württemberg hat dies nun mit Urteil vom 18.03.2026, L 5 KR 2711/23 bejaht. In dem vorliegenden Fall hatte die Krankenkasse nach Durchführung einer Auffälligkeitsprüfung mit dem Prüfgegenstand der Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung in ihrer abschließenden Leistungsentscheidung einen Erstattungsanspruch in Höhe der vollständigen Behandlungskosten aufgrund einer primären Fehlbelegung geltend gemacht. Im gerichtlichen Verfahren bestätigte der Sachverständige zwar die Notwendigkeit der stationären Behandlung, hielt jedoch eine Kürzung der Verweildauer für angemessen. Das erstinstanzliche Gericht vertrat daraufhin die Ansicht, in jeder primären Fehlbelegung sei eine sekundäre Fehlbelegung als „Weniger“ mitenthalten, so dass dem Krankenhaus nicht der volle Vergütungsanspruch zustehen könne. Das LSG Baden-Württemberg wies diesen Ansatz zurück. Mit ihrer abschließenden Entscheidung habe sich die Krankenkasse allein auf eine primären Fehlbelegung gestützt; sie sei deshalb mit dem Einwand einer sekundären Fehlbelegung ausgeschlossen. Primäre und sekundäre Fehlbelegung seien unterschiedliche Prüfungsgegenstände, auch wenn hinsichtlich des Vergütungsumfangs zwischen beiden Überschneidungen bestünden. Sie könnten aber nicht beliebig gegeneinander ausgetauscht werden. Es entspräche Sinn und Zweck des § 8 der PrüfvV, den Fall der Beanstandung einer tatsächlich nicht vorliegenden primären Fehlbelegung und späteren Geltendmachung einer sekundären Fehlbelegung genauso zu behandeln wie den (vom BSG bereits entschiedenen) Fall der zunächst geltend gemachten sekundären und später eingewandten primären Fehlbelegung.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Die Sepsis-3-Definition entfaltet frühestens ab dem Jahr 2020 kodierrechtliche Relevanz

Quaas und Partner — Wed, 06 May 2026 10:05:59 +0000

Die Kriterien, die zum Nachweis bzw. der Diagnose einer Sepsis führen, wurden ab dem Jahr 2016 überarbeitet. Schwerpunkt der Sepsis-3-Definition ist mittlerweile der SOFA-Score, der die Kriterien des SIRS zur Feststellung einer Sepsis als medizinischen Standard abgelöst hat. Der geänderte Begriffsinhalt der Sepsis wurde zwar schon Ende 2018 in der S3-Leitlinie (S3) der Deutschen Sepsis-Gesellschaft konsentiert, so dass sich diese auf einen Gültigkeitszeitraum ab 31.12.2018 bezog, allerdings erfolgte die redaktionelle Aufarbeitung erst im Dezember 2019 und die Veröffentlichung auf der AWMF-Webseite erst Anfang 2020. Zum 20. Februar 2020 wurden die Kriterien sodann in den ICD-10-GM überführt. Das Sozialgericht Gelsenkirchen hat nun mit Urteil vom 16.04.2026, S 19 KR 358/22, entschieden, dass sich die Kodierung eines Behandlungsfalles aus dem Jahre 2019 noch anhand der SIRS-Kriterien richtet. Dies folge zum einen aus dem Wortlaut der Deutschen Kodierrichtlinien für 2019, welche den Begriff der SIRS weiterhin erwähnten, zum anderen daraus, dass die Veröffentlichung der neuen S3-Leitlinie, welche die SOFA-Kriterien implementierte, 2019 noch nicht abgeschlossen und es daher leitliniengerecht und behandlungsfehlerfrei gewesen sei, sich bis zu deren vollständiger Ablösung noch auf die SIRS-Kriterien zur Feststellung einer Sepsis zu stützen und diese entsprechend zu kodieren.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Nachträgliche Übersendung einer medizinischen Begründung ist keine unzulässige Rechnungskorrektur

Quaas und Partner — Wed, 29 Apr 2026 10:13:21 +0000

Das LSG Nordrhein-Westfalen hat mit Urteilen vom 22.04.2026 (L 10 KR 681/24 und L 10 KR 677/24) ebenso wie das LSG Baden-Württemberg mit Urteilen vom 17. und 18.03.2026 (L 11 KR 1932/ 25 und L 5 KR 2980/25) entschieden, dass sich die Nachlieferung einer medizinischen Begründung für eine stationäre Behandlung bei regelhaft ambulant erbringbaren Leistungen, die im AOP-Vertrag nach § 115b SGB V gelistet sind, lediglich auf die Fälligkeit der Rechnung auswirkt und auch noch nach Übermittlung der Schlussrechnung erfolgen kann. Eine nach § 17c Abs. 2 a KHG ausgeschlossene Korrektur der Abrechnung folgt hieraus nicht. Die Revision wurde zugelassen.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Behandlung im Schockraum

Quaas und Partner — Tue, 07 Apr 2026 08:28:26 +0000

Eine kurzzeitige Notfallbehandlung im Krankenhaus kann nach der Rechtsprechung des BSG eine konkludente stationäre Aufnahme darstellen, wenn eine parallel zur Aufnahmediagnostik stattfindende Behandlung die personellen und sächlichen Ressourcen des Krankenhauses in hohem Maße beansprucht („Schockraum-2“ Entscheidung vom 29.08.2023, B 1 KR 15/22 R). Umstritten ist häufig, wann ein derart intensiver Ressourceneinsatz angenommen werden kann und ob das Krankenhaus diesen gesondert dokumentieren muss. Das LSG Baden-Württemberg hat diesbezüglich mit Urteil vom 18.03.2026, L 5 KR 2787/25, festgestellt, dass mit einer Behandlung im multidisziplinären Schockraum und der Kodierung einer kardialen oder kardiopulmonalen Reanimation nach dem OPS 8-771 regelhaft der für eine konkludente Aufnahme in das Krankenhaus erforderliche intensive Mitteleinsatz verbunden sei und es deshalb keiner weiteren Begründung zur Herbeiführung der Fälligkeit einer stationären Vergütung des Krankenhauses bedürfte.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Krankenhausplanung NRW: LG 30.2 Herztransplantation – Zurückweisung der Beschwerde des Landes NRW

Quaas und Partner — Wed, 25 Mar 2026 16:08:46 +0000

In dem von uns vertretenen Verfahren auf Zuweisung der LG 30.2 Herztransplantation hat das OVG NRW mit Beschluss vom 25.3.2026 – 13 B 326/25 – die Beschwerde des Landes NRW zurückgewiesen. Damit kann aufgrund der angeordneten aufschiebenden Wirkung der Klage die Klinik weiter Herztransplantationen durchführen. Das OVG NRW bestätigte, dass eine voraussichtlich fehlerhafte Auswahlentscheidung getroffen wurde, die zudem der Systematik der Krankenhausplanung zuwiderlaufe. Die Planung habe auch eine Bedarfsunterdeckung zur Folge.
Ansprechpartnerin: Dr. Heike Thomae

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Entstehung des Anspruchs auf Aufschlagszahlung erst bei rechtskräftiger Entscheidung über die Rechnungsminderung

Quaas und Partner — Mon, 02 Mar 2026 08:12:04 +0000

Seit 2022 müssen Krankenhäuser gemäß § 275c Abs. 3 SGB V unter bestimmten Voraussetzungen einen prozentualen Aufschlag zahlen, wenn sich nach Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) eine Rechnungsminderung ergibt. In einer Vielzahl von Klageverfahren um die Durchsetzung einer Rechnungsminderung machen Krankenkassen derzeit diese Aufschlagszahlung zusätzlich zu dem eigentlichen Erstattungsanspruch geltend. Das Sozialgericht Reutlingen hat diesem Vorgehen in einer Entscheidung vom 18.12.2025, S 12 KR 2033/23, nun eine Absage erteilt. Im zugrundeliegenden Fall stritten die Beteiligten um die Kodierung einer Nebendiagnose. Die Krankenkasse erhob nach Durchführung des Erörterungsverfahrens Klage auf Rückzahlung von Behandlungskosten und erweiterte diese um die anhand der Erstattungsforderung berechnete Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V. Das Sozialgericht gab zwar der Klage bezogen auf die Erstattungsforderung statt, wies sie jedoch hinsichtlich der Aufschlagszahlung zurück. Dieser Anspruch sei im Entscheidungszeitpunkt mangels rechtskräftigem Abschluss des Klageverfahrens noch nicht entstanden. Nach dem maßgebenden Wortlaut von § 275c Abs. 3 S. 1 SGB V ergäbe sich aus der Formulierung „dem geminderten Abrechnungsbetrag„, dass die nach Prüfung durch den MD entstehende Rechnungsminderung verbindlich für die Beteiligten feststehen müsse. Dies sei jedoch dann nicht der Fall, wenn das Krankenhaus die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse nicht akzeptiere und ein gerichtliches Verfahren im Hinblick auf die Zahlung eines geltend gemachten Erstattungsanspruches durchgeführt werde. Der Anspruch auf die Aufschlagszahlung entstehe daher erst zu dem Zeitpunkt, ab dem eine Minderung der abgerechneten Vergütung endgültig feststehe. Bei der klageweisen Geltendmachung eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruches durch die Krankenkasse sei dies im Falle einer gerichtlichen Entscheidung erst bei Eintritt von deren Rechtskraft der Fall.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Krankenhausplanung: Berücksichtigung der Mindestmengen im Rahmen der Auswahlentscheidung

Quaas und Partner — Mon, 09 Feb 2026 09:51:08 +0000

Mit Beschluss vom 26.01.2025, 13 B 338/25, hat das OVG NRW entschieden, dass das Land in die Auswahlentscheidung zwischen mehreren Krankenhausträgern über die Vergabe eines Versorgungsauftrags die Erwägung einstellen darf, ob zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens des Versorgungsauftrags nach den Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zu erreichende Mindestmengen bereits in der Vergangenheit regelhaft und verlässlich erfüllt wurden.

Der Krankenhausplan NRW 2022 bestimme die von der zuständigen Behörde heranzuziehenden Auswahlkriterien nicht abschließend, sodass es dieser unbenommen bleibe, auf weitere sachgerechte Auswahlkriterien zurückzugreifen. Es sei vor diesem Hintergrund nicht zu beanstanden, wenn im Rahmen der Auswahlentscheidung von der Zuweisung einer Leistungsgruppe (im betreffenden Fall Leistungsgruppe 15.1 – Thoraxchirurgie) an ein Krankenhaus abgesehen werde, obwohl dieses teilweise mehr der ausdrücklich für diese Leistungsgruppe benannten Auswahlkriterien erfüllt hatte als erfolgreiche Mitbewerber. Der Sachgerechtigkeit des an die regelhafte Erfüllung der Mindestmenge in der Vergangenheit anknüpfenden Auswahlkriteriums stehe dabei nicht entgegen, dass das Land damit zugleich seine (allein) darauf gestützte prognostische Abschätzung für das künftige Erreichen der Mindestmengen teilweise abweichend von den Mindestmengenregelungen des G-BA (Mm-RL) vornähme, denn anders als die nach § 4 Abs. 1 Mm-R jährlich zu erstellende Mindestmengenprognose, mit der auf Änderungen der Leistungsstärke der Krankenhäuser in regelmäßigen Abständen reagiert werden könne, werde ein Versorgungsauftrag ohne Befristung zugewiesen. Es besteht damit ein berechtigtes Interesse daran, dass die ausgewählten Krankenhäuser diesen langfristig erfüllen, was voraussetze, dass diese mit einer hohen Verlässlichkeit über mehrere Jahre eine positive Mindestmengenprognose erhalten werden. Fallzahlen oberhalb bzw. jedenfalls nahe der im zugewiesenen Versorgungszeitraum geltenden Mindestmengen böten insoweit eine tragfähige Grundlage.
Ansprechpartnerinnen: Kristina Schwarz und Dr. Heike Thomae

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Krankenhausplanung: Land NRW setzt selbst den Sofortvollzug für die LG 14.3 und 14.2 aus

Quaas und Partner — Fri, 30 Jan 2026 13:23:41 +0000

In einem von uns geführten einstweiligen Rechtsschutzverfahren auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung hat das beklagte Land NRW nun selbst im Beschwerdeverfahren vor dem OVG NRW die sofortige Vollziehung seines Feststellungsbescheides bezogen auf die Ablehnung der LG 14.3 und 14.4 (Revision Hüft—und Knieendoprothese) ausgesetzt (OVG NRW 13 B 375/25). Hintergrund war die Bevorzugung eines konkurrierenden Krankenhauses als besonders leistungsfähige „Fachklinik“. Im Beschwerdeverfahren stellte sich nun heraus, dass dieses Krankenhaus tatsächlich gar nicht als Fachklinik vom Land anerkannt worden ist. Unsere Mandantin darf nun diese Leistungen weiter erbringen.
Ihre Ansprechpartnerin: Dr. Heike Thomae, Dortmund

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Krankenhausplanung: Land NRW setzt den Sofortvollzug bzgl. der LG 14.1 Endoprothetik Hüfte und 14.2 Endoprothetik Knie aus

Quaas und Partner — Wed, 10 Dec 2025 15:34:51 +0000

In einem von uns geführten einstweiligen Rechtsschutzverfahren auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung hat das beklagte Land nun selbst die sofortige Vollziehung des Feststellungsbescheides bezogen auf die Nichtzuweisung der LG 14.1 Endoprothetik Hüfte und 14.2 Endoprothetik Knie ausgesetzt (VG Gelsenkirchen – 18 L 2284/25), weil es an der Ablehnung der Leistungsgruppen nach Überprüfung seiner Auswahlentscheidungen nicht festhalte könne. Das antragstellende Krankenhaus darf nun diese Leistungen weiter erbringen.
Ihre Ansprechpartnerin: Dr. Heike Thomae, Dortmund

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