Vergütungsstreitigkeiten Archives - Anwaltskanzlei Quaas und Partner

Schockraum III – praxisferne Entscheidung des BSG

Quaas und Partner — Tue, 08 Sep 2026 09:56:30 +0000

Mit drei Urteilen vom 20.08.2026 (B 1 KR 23/25 R, 21/26 R und 34/24 R) hat das BSG seine bisherige Rechtsprechung zur Vergütungsfähigkeit von kurzzeitigen Notfallbehandlungen im Krankenhaus leider erheblich verschärft. Streitgegenständlich war die Fortführung der Reanimation bei Versicherten, die unter laufender Wiederbelegung als Notfall eingeliefert wurden und nach kurzer Zeit verstarben. Das BSG entschied, dass derartige Reanimationen und Notfallleistungen selbst im Schockraum oder auf der Intensivstation noch keine vollstationäre Krankenhausbehandlung begründen könnten, sondern lediglich eine ambulante Notfallbehandlung darstellen. Weder die Verortung der Reanimation auf der Intensivstation noch der Umfang des personellen und sachlicher Ressourceneinsatzes im Krankenhaus sind damit relevant – Maßnahmen wie eine Defibrillation, den Einsatz von Thoraxkompressionsgeräten, EKG, Blutgasanalysen oder Adrenalingaben würdigt das BSG schlicht nicht als besonders intensiven Mitteleinsatz. Der 1. Senat verlangt vielmehr eine „belastbare Tatsachengrundlage“ für einen „Behandlungsplan“ dahingehend, dass sich an die Notfallmaßnahme eine Behandlung für mindestens einen Tag und eine Nacht anschließen kann. Eine derartige Prognose dürfte im Falle einer frustranen Reanimation und Versterben des Patienten jedoch unmöglich sein. Krankenhäusern bleibt damit nur die Abrechnung der – den betriebenen Aufwand in keiner Weise abbildenden – ambulanten Notfallpauschale.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz

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Aufrechnungen aus Prüfung von Altfällen auch nach 2022 möglich

Quaas und Partner — Mon, 24 Aug 2026 09:51:00 +0000

Entgegen der weitaus überwiegenden Rechtsprechung der Instanzgerichte hat das BSG mit Urteilen vom 20.08.2026 (B 1 KR 5/26 R, 7/26 R und 12/26 R), entschieden, dass das gesetzliche Aufrechnungsverbot auch nach Inkrafttreten der PrüfvV 2022 weiterhin suspendiert wird, soweit es sich um Erstattungsforderungen der Krankenkassen aus ordnungsgemäß durchlaufenden Prüfungen von Fällen mit Aufnahmedatum bis 31.12.2021 handelt. Das BSG geht davon aus, dass sich aus § 109 Abs. 6 SGB V kein generelles Verbot ergäbe, Vergütungsansprüche der Krankenhäuser mit anderen Forderungen aufzurechnen. Das gesetzliche Aufrechnungsverbot schließe die Aufrechnung gegen Vergütungsforderungen des Krankenhauses nicht generell aus, da dieses Verbot allein an die Krankenkassen adressiert sei und nur die Aufrechnung mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen beschränke. Während sich die Regelung des Aufrechnungsverbots nach § 109 Abs. 6 Satz 1 auf die unstrittigen Hauptforderungen der Krankenhäuser beziehe, “gegen“ die nicht aufgerechnet werden darf, knüpfe die Ausnahmeregelung nach § 109 Abs. 6 Satz 2 an die Erstattungsforderungen der Krankenkassen an, “mit“ denen ausnahmsweise aufgerechnet werden darf. Die in der Übergansvereinbarung zur Prüfverfahrensvereinbarung getroffene ausdrückliche Anordnung der weiteren Anwendung der Aufrechnungsbefugnis § 10 der Prüfverfahrensvereinbarung 2016 auf alle Behandlungsfälle mit Aufnahme bis zum 31. Dezember 2021 erlaube es daher den Krankenkassen „in Erweiterung von § 109 Absatz 6 Satz 1 und 2 SGB V“, ihre Erstattungsansprüche auch gegen ab dem 1. Januar 2022 entstandenen Vergütungsansprüche der Krankenhäuser aufzurechnen. Voraussetzung hierfür sei, dass diese Erstattungsansprüche Ergebnis fristgerecht eingeleiteter und ordnungsgemäß abgeschlossener Prüfverfahren sind.
Ihre Ansprechpartnerinnen: Kristina Schwarz und Dr. Heike Thomae

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BSG: Keine Aufrechnungsbefugnis der Krankenkassen bei nicht rechtzeitig vorgelegten Unterlagen (PrüfvV 2014)

Quaas und Partner — Mon, 27 Jul 2026 07:49:32 +0000

Das BSG hat mit Beschluss vom 28.05.2026 – B 1 KR 37/25 B klargestellt, dass einer Krankenkasse ein Erstattungsanspruch nicht schon deshalb zusteht, weil das Krankenhaus die vom MDK angeforderten Unterlagen nicht rechtzeitig vorgelegt hat. Aus § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV 2014 ergibt sich keine Befugnis der Krankenkasse, allein aufgrund einer Fristversäumnis des Krankenhauses einen Erstattungsanspruch festzustellen, ohne dass es auf das Bestehen des Vergütungsanspruchs und dessen Höhe ankäme. Eine Krankenkasse ist nach § 9 Satz 1 PrüfvV 2014 nur unter zwei alternativen Voraussetzungen zur Aufrechnung eines Erstattungsanspruchs mit einem unstreitigen Vergütungsanspruch des Krankenhauses berechtigt. Entweder ist der Erstattungsanspruch nach Beendigung des Vorverfahrens (§ 5 PrüfvV 2014) zwischen den Beteiligten einvernehmlich festgestellt worden. Oder der Erstattungsanspruch ist von der Krankenkasse dem Krankenhaus nach § 8 PrüfvV 2014 fristgerecht mitgeteilt worden. § 7 Abs 2 Satz 4 PrüfvV 2014 regelt auch keine Befugnis der Krankenkasse, isoliert den Eintritt der Präklusion festzustellen und das Prüfverfahren damit zu beenden.
Ihre Ansprechpartnerin: Dr. Heike Thomae

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Zulässige Mehrfachkodierung

Quaas und Partner — Tue, 23 Jun 2026 07:15:52 +0000

Das LSG NRW hat mit Urteil vom 21.04.2026, L 5 KR 357/25, klargestellt, dass abweichend vom Grundprinzip der monokausalen Kodierung bei komplexen Eingriffen Mehrfachkodierungen auch aus einer Kategorie des OPS zulässig sind. Im zugrundeliegenden Fall hatte das von uns vertretene Krankenhaus im Rahmen der wiederholten Sanierung eines Anastomosenaneurysmas sowohl die Prozedur nach OPS 5-394.2 (Revision eines vaskulären Implantats) als auch nach 5-394.3 (Wechsel eines vaskulären Implantats) kodiert. Während die Krankenkasse die Ansicht vertrat, bei Wiedereröffnung eines Operationsgebietes könne nur ein Revisionscode aus dieser Kategorie verwendet werden, hält das LSG die Mehrfachkodierung für korrekt. Weder der Wortlaut des OPS 5-394.2 noch die einschlägige DKR enthielten eine Beschränkung auf einen einzigen Revisionskode pro OP-Gebiet, auch sei dem OPS innerhalb der Kategorie 5-394 kein klassifikatorisches Verbot der Mehrfachkodierung zu entnehmen. Es sei vielmehr eine Kombinierbarkeit der Revisionskodes mit weiteren, den Eingriff spezifizierenden Kodes vorgesehen, sofern hierdurch unterschiedliche Aspekte desselben Revisionseingriffs erfasst würden. Insbesondere der Hinweistext zum betreffenden OPS, wonach spezifisch kodierbare Eingriff gesondert zu kodieren seien, gebiete, dass alle signifikanten Teileingriffe eines komplexen Geschehens abzubilden seien – auch wenn sie mehrere Kodes derselben Kategorie/Klasse beträfen.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Merkmale einer intensivmedizinischen Versorgung

Quaas und Partner — Thu, 18 Jun 2026 07:41:54 +0000

Das Sozialgericht Dortmund hat sich in einer aktuellen Entscheidung vom 02.06.2026, S 65 KR 7218/19, mit den Anforderungen befasst, die das BSG in seinen Grundsatzurteilen vom 27.08.2025 (B 1 KR 13/24 R und B 1 KR 28/24 R) an die Definition und Voraussetzung einer intensivmedizinischen Versorgung aufgestellt hatte. Im zugrundeliegenden Fall wurde eine an amyotropher Lateralsklerose (ALS) im fortgeschrittenen Stadium leidende Versicherte auf der Intensivstation eines Krankenhauses behandelt und durchgehend beatmet. Die Krankenkasse lehnte die Anrechnung der Beatmungszeiten mit der Begründung ab, die zuvor bereits mittels Tracheostoma heimbeatmete Versicherte sei nur überwacht, aber nicht intensivmedizinisch behandelt worden. Das Sozialgericht wies diesen Ansatz zurück. Zwar könne sich nach der einschlägigen Kodierrichtlinie im Zusammenhang mit der Rechtsprechung des BSG eine intensivmedizinische Versorgung nicht nur in der reinen Beatmungsnotwendigkeit erschöpfen. Es sei jedenfalls erforderlich, dass zumindest eine weitere für das Leben notwendige vitale oder elementare Funktion (Kreislauf, Homöostase, Stoffwechsel) lebensgefährlich bedroht oder gestört sei und die Versicherte deswegen auch der Mittel der Intensivmedizin bedürfe. Insofern sei zwar denkbar, dass auch ein durch Tracheostoma beatmeter Patient unter gewissen Bedingungen nicht auf einer Intensivstation betreut werden müsse – dies jedoch nur dann, wenn eine gewisse Selbständigkeit erhalten sei, um Gefahrensituationen zu erkennen und gegenüber dem Pflegepersonal zu kommunizieren. Bei der Versicherten habe diese Befähigung zu keinem Zeitpunkt mehr bestanden; sie wäre im Falle einer Komplikation ihrer (Be)Atmung unmittelbar verstorben. Da aufgrund der ALS-Erkrankung jedenfalls auch Kreislauf, Homöostase und Stoffwechsel mittelbar dauerhaft bedroht gewesen seien, hätte die Versicherte außerhalb einer Intensivstation nicht versorgt werden können.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Eine sekundäre Fehlbelegung ist kein Minus einer primären Fehlbelegung

Quaas und Partner — Tue, 26 May 2026 07:02:43 +0000

Die Präklusionswirkung der abschließenden Leistungsentscheidung nach § 8 der PrüfvV ist weiterhin umstritten. Das BSG hatte zwar mit Urteil vom 12.06.2025, B 1 KR 40/24 R, für den Fall, dass eine sekundäre Fehlbelegung mitgeteilt wurde, entschieden, dass die Krankenkasse in der Folge mit dem Einwand einer primärer Fehlbelegung ausgeschlossen sei. Ob dies im umgekehrten Fall der Beanstandung einer tatsächlich nicht vorliegenden primären Fehlbelegung und späteren Geltendmachung einer sekundären Fehlbelegung gilt, hat das BSG bislang offen gelassen. Das LSG Baden-Württemberg hat dies nun mit Urteil vom 18.03.2026, L 5 KR 2711/23 bejaht. In dem vorliegenden Fall hatte die Krankenkasse nach Durchführung einer Auffälligkeitsprüfung mit dem Prüfgegenstand der Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung in ihrer abschließenden Leistungsentscheidung einen Erstattungsanspruch in Höhe der vollständigen Behandlungskosten aufgrund einer primären Fehlbelegung geltend gemacht. Im gerichtlichen Verfahren bestätigte der Sachverständige zwar die Notwendigkeit der stationären Behandlung, hielt jedoch eine Kürzung der Verweildauer für angemessen. Das erstinstanzliche Gericht vertrat daraufhin die Ansicht, in jeder primären Fehlbelegung sei eine sekundäre Fehlbelegung als „Weniger“ mitenthalten, so dass dem Krankenhaus nicht der volle Vergütungsanspruch zustehen könne. Das LSG Baden-Württemberg wies diesen Ansatz zurück. Mit ihrer abschließenden Entscheidung habe sich die Krankenkasse allein auf eine primären Fehlbelegung gestützt; sie sei deshalb mit dem Einwand einer sekundären Fehlbelegung ausgeschlossen. Primäre und sekundäre Fehlbelegung seien unterschiedliche Prüfungsgegenstände, auch wenn hinsichtlich des Vergütungsumfangs zwischen beiden Überschneidungen bestünden. Sie könnten aber nicht beliebig gegeneinander ausgetauscht werden. Es entspräche Sinn und Zweck des § 8 der PrüfvV, den Fall der Beanstandung einer tatsächlich nicht vorliegenden primären Fehlbelegung und späteren Geltendmachung einer sekundären Fehlbelegung genauso zu behandeln wie den (vom BSG bereits entschiedenen) Fall der zunächst geltend gemachten sekundären und später eingewandten primären Fehlbelegung.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Die Sepsis-3-Definition entfaltet frühestens ab dem Jahr 2020 kodierrechtliche Relevanz

Quaas und Partner — Wed, 06 May 2026 10:05:59 +0000

Die Kriterien, die zum Nachweis bzw. der Diagnose einer Sepsis führen, wurden ab dem Jahr 2016 überarbeitet. Schwerpunkt der Sepsis-3-Definition ist mittlerweile der SOFA-Score, der die Kriterien des SIRS zur Feststellung einer Sepsis als medizinischen Standard abgelöst hat. Der geänderte Begriffsinhalt der Sepsis wurde zwar schon Ende 2018 in der S3-Leitlinie (S3) der Deutschen Sepsis-Gesellschaft konsentiert, so dass sich diese auf einen Gültigkeitszeitraum ab 31.12.2018 bezog, allerdings erfolgte die redaktionelle Aufarbeitung erst im Dezember 2019 und die Veröffentlichung auf der AWMF-Webseite erst Anfang 2020. Zum 20. Februar 2020 wurden die Kriterien sodann in den ICD-10-GM überführt. Das Sozialgericht Gelsenkirchen hat nun mit Urteil vom 16.04.2026, S 19 KR 358/22, entschieden, dass sich die Kodierung eines Behandlungsfalles aus dem Jahre 2019 noch anhand der SIRS-Kriterien richtet. Dies folge zum einen aus dem Wortlaut der Deutschen Kodierrichtlinien für 2019, welche den Begriff der SIRS weiterhin erwähnten, zum anderen daraus, dass die Veröffentlichung der neuen S3-Leitlinie, welche die SOFA-Kriterien implementierte, 2019 noch nicht abgeschlossen und es daher leitliniengerecht und behandlungsfehlerfrei gewesen sei, sich bis zu deren vollständiger Ablösung noch auf die SIRS-Kriterien zur Feststellung einer Sepsis zu stützen und diese entsprechend zu kodieren.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Nachträgliche Übersendung einer medizinischen Begründung ist keine unzulässige Rechnungskorrektur

Quaas und Partner — Wed, 29 Apr 2026 10:13:21 +0000

Das LSG Nordrhein-Westfalen hat mit Urteilen vom 22.04.2026 (L 10 KR 681/24 und L 10 KR 677/24) ebenso wie das LSG Baden-Württemberg mit Urteilen vom 17. und 18.03.2026 (L 11 KR 1932/ 25 und L 5 KR 2980/25) entschieden, dass sich die Nachlieferung einer medizinischen Begründung für eine stationäre Behandlung bei regelhaft ambulant erbringbaren Leistungen, die im AOP-Vertrag nach § 115b SGB V gelistet sind, lediglich auf die Fälligkeit der Rechnung auswirkt und auch noch nach Übermittlung der Schlussrechnung erfolgen kann. Eine nach § 17c Abs. 2 a KHG ausgeschlossene Korrektur der Abrechnung folgt hieraus nicht. Die Revision wurde zugelassen.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Behandlung im Schockraum

Quaas und Partner — Tue, 07 Apr 2026 08:28:26 +0000

Eine kurzzeitige Notfallbehandlung im Krankenhaus kann nach der Rechtsprechung des BSG eine konkludente stationäre Aufnahme darstellen, wenn eine parallel zur Aufnahmediagnostik stattfindende Behandlung die personellen und sächlichen Ressourcen des Krankenhauses in hohem Maße beansprucht („Schockraum-2“ Entscheidung vom 29.08.2023, B 1 KR 15/22 R). Umstritten ist häufig, wann ein derart intensiver Ressourceneinsatz angenommen werden kann und ob das Krankenhaus diesen gesondert dokumentieren muss. Das LSG Baden-Württemberg hat diesbezüglich mit Urteil vom 18.03.2026, L 5 KR 2787/25, festgestellt, dass mit einer Behandlung im multidisziplinären Schockraum und der Kodierung einer kardialen oder kardiopulmonalen Reanimation nach dem OPS 8-771 regelhaft der für eine konkludente Aufnahme in das Krankenhaus erforderliche intensive Mitteleinsatz verbunden sei und es deshalb keiner weiteren Begründung zur Herbeiführung der Fälligkeit einer stationären Vergütung des Krankenhauses bedürfte.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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Entstehung des Anspruchs auf Aufschlagszahlung erst bei rechtskräftiger Entscheidung über die Rechnungsminderung

Quaas und Partner — Mon, 02 Mar 2026 08:12:04 +0000

Seit 2022 müssen Krankenhäuser gemäß § 275c Abs. 3 SGB V unter bestimmten Voraussetzungen einen prozentualen Aufschlag zahlen, wenn sich nach Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) eine Rechnungsminderung ergibt. In einer Vielzahl von Klageverfahren um die Durchsetzung einer Rechnungsminderung machen Krankenkassen derzeit diese Aufschlagszahlung zusätzlich zu dem eigentlichen Erstattungsanspruch geltend. Das Sozialgericht Reutlingen hat diesem Vorgehen in einer Entscheidung vom 18.12.2025, S 12 KR 2033/23, nun eine Absage erteilt. Im zugrundeliegenden Fall stritten die Beteiligten um die Kodierung einer Nebendiagnose. Die Krankenkasse erhob nach Durchführung des Erörterungsverfahrens Klage auf Rückzahlung von Behandlungskosten und erweiterte diese um die anhand der Erstattungsforderung berechnete Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V. Das Sozialgericht gab zwar der Klage bezogen auf die Erstattungsforderung statt, wies sie jedoch hinsichtlich der Aufschlagszahlung zurück. Dieser Anspruch sei im Entscheidungszeitpunkt mangels rechtskräftigem Abschluss des Klageverfahrens noch nicht entstanden. Nach dem maßgebenden Wortlaut von § 275c Abs. 3 S. 1 SGB V ergäbe sich aus der Formulierung „dem geminderten Abrechnungsbetrag„, dass die nach Prüfung durch den MD entstehende Rechnungsminderung verbindlich für die Beteiligten feststehen müsse. Dies sei jedoch dann nicht der Fall, wenn das Krankenhaus die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse nicht akzeptiere und ein gerichtliches Verfahren im Hinblick auf die Zahlung eines geltend gemachten Erstattungsanspruches durchgeführt werde. Der Anspruch auf die Aufschlagszahlung entstehe daher erst zu dem Zeitpunkt, ab dem eine Minderung der abgerechneten Vergütung endgültig feststehe. Bei der klageweisen Geltendmachung eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruches durch die Krankenkasse sei dies im Falle einer gerichtlichen Entscheidung erst bei Eintritt von deren Rechtskraft der Fall.
Ihre Ansprechpartnerin: Kristina Schwarz, Dortmund

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